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篇(1)

關(guān)鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現(xiàn)狀；對策

慢性病防治是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)了該項目的重要職責(zé)。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內(nèi)容，近年來有了較大的進步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對基層醫(yī)療機構(gòu)在承擔(dān)慢性病健康管理中的現(xiàn)存問題進行分析，并提出針對性的措施，旨在提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理的效果。

1現(xiàn)狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業(yè)技術(shù)人員，并在完善的制度、規(guī)范、工作流程的指導(dǎo)下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執(zhí)行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理效果不佳的一個重要原因。其主要體現(xiàn)在人才本身的不足以及基層醫(yī)療機構(gòu)難以留住專業(yè)技術(shù)人才，一些經(jīng)培訓(xùn)合格、具有一定慢性病健康管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)生往往流動性較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病健康管理工作多由護理人員開展。

1.2慢性病的發(fā)現(xiàn)不科學(xué) 及早的發(fā)現(xiàn)慢性病患者是實施健康教育的第一個環(huán)節(jié)，目前多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)都不能及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者，多數(shù)患者待確診時即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學(xué)，部分患者僅一次測量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標準。另外，35歲以上首診免費測量血壓在大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均已實現(xiàn)，但血糖的免費監(jiān)控尚未普遍開展。尤其是對高危人群的發(fā)現(xiàn)，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均未開展相關(guān)監(jiān)測工作。如腦卒中高危人群的定期監(jiān)測，其具有更高的專業(yè)性，而部分基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫(yī)學(xué)常識，提高患者自我保健意識和能力。多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均能夠做到為患者宣傳相關(guān)知識，如每年10月8日全國“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關(guān)宣傳內(nèi)容。但宣傳內(nèi)容形式較為單一，多數(shù)均以宣傳單、宣傳冊的形式發(fā)放給慢性病患者，而未能對其進行相關(guān)解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內(nèi)容的針對性較差，導(dǎo)致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規(guī)范 規(guī)范化的健康管理是指對每位慢性病患者進行每年4次以上的隨訪、用藥指導(dǎo)、生活質(zhì)量評估及一次以上的免費體檢[4]。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)均沒有做到上述要求。還有部分農(nóng)村外出務(wù)工農(nóng)民，無法接受完整的隨訪；以及部分行動不便的患者也不能如期進行隨訪，導(dǎo)致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對患者病情的直觀掌握，導(dǎo)致對慢性病患者的健康管理不夠規(guī)范。

2對策

2.1加強制度和人才隊伍建設(shè)。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢，必須給予足夠的重視。首先應(yīng)加強制度建設(shè)，全面推進慢性病的防治工作，確保國家相關(guān)衛(wèi)生政策得以落實；同時建立起完善的考核制度，約束相關(guān)醫(yī)護人員，促使其樹立更強的責(zé)任心。其次，應(yīng)加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)，為更多的專業(yè)醫(yī)生創(chuàng)造更好的深造機會和發(fā)展機會，為其能夠留在基層發(fā)展提供平臺。

2.2加強慢性病的篩查。慢性病的篩查對于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個重要環(huán)節(jié)。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測量血壓或血糖異常，需按照標準的慢性病診療規(guī)范，同時還應(yīng)結(jié)合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎(chǔ)資料，隨后對其開展定期的、針對性的監(jiān)測，如對35歲以上的人群實行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實慢性病健康教育知識和內(nèi)容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內(nèi)容。對于基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，應(yīng)結(jié)合其年齡、文化程度等進行針對性的醫(yī)學(xué)常識宣教。健康教育內(nèi)容應(yīng)淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業(yè)性詞匯，同時內(nèi)容應(yīng)生動，并具有可讀性。此外，還應(yīng)定期為患者開展專題講座，增強廣大慢性病患者自我保健意識和水平。

2.4規(guī)范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項長期的過程，需要基層醫(yī)療機構(gòu)大力探索適合自我實際情況的管理模式，加大對慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實際情況的制度、規(guī)范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項長期的任務(wù)，基層醫(yī)療機構(gòu)在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫(yī)療機構(gòu)在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關(guān)制度，充實人才隊伍，加強慢病篩查，并規(guī)范慢病管理工作。

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篇(2)

近年來，隨著我國經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟損失。據(jù)統(tǒng)計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫(yī)療費用占全國總衛(wèi)生費用的12.5%[2]。世界衛(wèi)生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經(jīng)濟損失幾乎占了全球疾病負擔(dān)的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，采取有效的預(yù)防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預(yù)模式主要包括社區(qū)干預(yù)模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預(yù)模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式、干預(yù)技術(shù)等方面的側(cè)重點也各有不同。我國社區(qū)慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預(yù)模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預(yù)模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預(yù)研究提供參考。

慢性病干預(yù)是以慢性病患者作為干預(yù)對象，對其采取有效的慢性病預(yù)防及控制措施。干預(yù)對象單位的選擇對干預(yù)措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預(yù)單位主要包括以社區(qū)、家庭以及自我個體。

1.1 社區(qū)干預(yù)

社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預(yù)單位實施慢性病防治是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法。社區(qū)干預(yù)模式，對社區(qū)內(nèi)慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創(chuàng)造有利健康的環(huán)境、改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞剑档臀ｋU因子水平，以達到預(yù)防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量的目的[13]。社區(qū)干預(yù)方法主要包括行為干預(yù)、心理干預(yù)、健康教育等。

1.2 家庭干預(yù)

家庭干預(yù)模式的特點是以家庭為最小干預(yù)單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)務(wù)人員定期家訪、實施訓(xùn)練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質(zhì)量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預(yù)對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發(fā)展及管理。家庭干預(yù)的內(nèi)容主要包括認知干預(yù)、行為干預(yù)及心理干預(yù)。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯(lián)系。因此，家庭干預(yù)的應(yīng)用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預(yù)的研究顯示，實施家庭干預(yù)后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛(wèi)生保健活動，強調(diào)患者以個體為干預(yù)單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區(qū)之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓(xùn)教育等，從而加強患者在認知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區(qū)高血壓患者自我管理干預(yù)研究中強調(diào)社區(qū)醫(yī)師與個人的合作，在社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)下主動發(fā)現(xiàn)自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區(qū)醫(yī)師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區(qū)較早應(yīng)用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關(guān)于關(guān)節(jié)炎患者自我管理干預(yù)的研究顯示，自我管理有助于改善關(guān)節(jié)炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫(yī)時間，在自我管理的基礎(chǔ)上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態(tài)[16]。近年來，我國部分社區(qū)也嘗試在社區(qū)慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結(jié)果顯示，采取自我管理項目的干預(yù)組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫(yī)次數(shù)。于普林等[20]對社區(qū)高血壓患者的自我管理研究顯示，干預(yù)組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預(yù)方式

近年來，我國居民所處的生態(tài)環(huán)境、生活方式均發(fā)生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發(fā)病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。許多地區(qū)已嘗試推行慢性病的干預(yù)工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習(xí)慣的綜合干預(yù)方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)旨在改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞郊靶袨榱?xí)慣，其內(nèi)容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預(yù)模式中的行為干預(yù)是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習(xí)慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復(fù)診。在眾多行為干預(yù)理論中，行為轉(zhuǎn)變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預(yù)上被廣泛應(yīng)用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預(yù)中的應(yīng)用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態(tài)。心理干預(yù)常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發(fā)、鼓勵、關(guān)懷、傾聽音樂、放松訓(xùn)練等方式改善患者的心理狀態(tài)。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)模式中常采用心理干預(yù)方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區(qū)60例慢性病病人的干預(yù)顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應(yīng)激，改善健康狀況。家庭心理干預(yù)的重點則是患者家屬的心理健康，干預(yù)人員需給予家屬心理指導(dǎo)，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導(dǎo)患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區(qū)作為在結(jié)構(gòu)與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預(yù)方式是社區(qū)干預(yù)模式中較為常見并很受重視的一種干預(yù)方式。在社區(qū)舉辦慢性病學(xué)習(xí)班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據(jù)患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，保障健康知識的普及。一項關(guān)于健康教育對社區(qū)慢性病管理的研究顯示，經(jīng)過健康教育，社區(qū)離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關(guān)知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態(tài)，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯(lián)盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預(yù)工作，還需有相應(yīng)法規(guī)政策配合。因此健康促進干預(yù)方式主要應(yīng)用于社區(qū)干預(yù)模式。社區(qū)健康促進的內(nèi)容包括制訂指導(dǎo)和管理健康策略的政策，加強政策與環(huán)境的支持，開展社會動員，調(diào)動基層組織的積極參與，并對基層醫(yī)護人員的知識和技能進行教育培訓(xùn)，對社區(qū)人群展開健康教育。社區(qū)健康促進是促進社區(qū)人群健康、改善慢性病患者生活質(zhì)量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區(qū)慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭冠心病發(fā)病率最高的北家里里地區(qū)運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預(yù)技術(shù)

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預(yù)技術(shù)以更好的實現(xiàn)慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術(shù)

慢性病知己健康管理模式的核心技術(shù)即為知己健康管理技術(shù)，與其他干預(yù)模式相比，該技術(shù)的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛(wèi)生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發(fā)展出來的量化管理技術(shù)。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預(yù)防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎(chǔ)上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導(dǎo)下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監(jiān)測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監(jiān)測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)軟件作為一項新技術(shù)也被應(yīng)用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監(jiān)測儀結(jié)合使用，將運動數(shù)據(jù)與飲食內(nèi)容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習(xí)慣，做出合理的干預(yù)[9]。這一技術(shù)有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預(yù)對象自覺按運動與飲食的指導(dǎo)方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習(xí)慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習(xí)慣、吸煙量，并形成了規(guī)范服藥等良好習(xí)慣。

3.2 契約管理技術(shù)

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定而又相互信任的關(guān)系，加強患者合理用藥等遵醫(yī)行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術(shù)可建立更加牢固的醫(yī)護關(guān)系，因此，當干預(yù)對象人數(shù)多、依從性差時可重點采用該技術(shù)進行管理。

3.3 載體干預(yù)技術(shù)

對慢性非傳染性疾病的干預(yù)，有研究人員提出載體干預(yù)技術(shù)，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復(fù)刺激，長期連續(xù)地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導(dǎo)，從而有效地預(yù)防控制慢性病的發(fā)生及發(fā)展，干預(yù)一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預(yù)技術(shù)的實施需在經(jīng)濟發(fā)達、人們生活水平較好的地區(qū)進行，以便能夠承擔(dān)載體干預(yù)所必需的費用。另外，優(yōu)越的政策環(huán)境、人們的衛(wèi)生健康意識也是載體干預(yù)技術(shù)實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當?shù)母深A(yù)措施可幫助慢性病患者掌握相關(guān)知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預(yù)模式對控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。目前，國內(nèi)外對常見干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式及核心技術(shù)等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預(yù)手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優(yōu)的干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

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篇(3)

【摘要】本文從慢性病的概念及其研究范圍、導(dǎo)致慢性病的各種危險因素、預(yù)防措施等方面闡述了慢性病的幾個問題。采取三級預(yù)防策略以及以健康促進為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略,是我國慢性病的預(yù)防與控制原則。

【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進;生活方式;三級預(yù)防

早在20世紀50年代,世界各國的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導(dǎo)致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范圍

慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的一類病程較長、病因復(fù)雜且有些尚未被確認的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進行性地減退,需要治療和護理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。

2 導(dǎo)致慢性病的各種危險因素

慢性病的病因十分復(fù)雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯,只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機制,提出針對性防治措施。慢性病的危險因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。

2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計,2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。

2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴重飲酒者中,高血壓的患病率遠高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險性。

2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。

2.4缺少體力活動 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動是慢性病發(fā)生的主要危險因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。

2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險因素。

2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實,家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險因素。分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)和人類基因流行病學(xué)對慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進行了比較深入的研究。

2.7多種危險因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個危險因素間的相互作用,研究它們對疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預(yù)防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。

3 慢性病的預(yù)防措施

許多慢性病的危險因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對慢性病的預(yù)防和控制采取以一級預(yù)防為主的三級預(yù)防策略以及以健康促進為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略。

3.1 一級預(yù)防 又稱病因預(yù)防,在疾病尚未發(fā)生時針對病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級預(yù)防是預(yù)防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進和健康保護兩方面內(nèi)容。健康促進是通過創(chuàng)造能夠促進健康的環(huán)境,使人們避免或減少機體對病因的暴露,改變機體的易感性,使機體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護和監(jiān)測等。健康保護是對易感人群實行特殊保護措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來預(yù)防肺癌,接種乙肝疫苗宋預(yù)防乙型肝炎等。目前我國的一級預(yù)防已取得了初步成效。

3.2 二級預(yù)防 又稱臨床前期預(yù)防,即在疾病的臨床前期做好早發(fā)生、早診斷、早治療的三早預(yù)防,以控制疾病的發(fā)展和惡化,防止疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。大多數(shù)慢性病因不明,要完全做到一級預(yù)防是不可能的,由于慢性病發(fā)生和發(fā)展的時間比較長,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是可行的。如黏膜白斑及皮膚慢性潰瘍易發(fā)展成為皮膚癌,宮頸糜爛易發(fā)展為宮頸癌等發(fā)現(xiàn)并及時治療各種癌前期病變,屬于腫瘤的二級預(yù)防。產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常而早期做出診斷,進而終止妊娠,屬于遺傳病的二級預(yù)防。

篇(4)

關(guān)鍵詞：慢性病；防控；工作

【中圖分類號】R174+.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴隨工業(yè)化?城鎮(zhèn)化?老齡化進程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統(tǒng)疾病?糖尿病?骨質(zhì)疏松等慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升且年輕化的趨勢，已經(jīng)成為我國社會的頭號健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費用貴?致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的公共衛(wèi)生問題?

1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現(xiàn)狀

1.1 防控人力和財力突顯不足

我國人口眾多，人口流動大，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)工作繁重?與此同時，政府用于慢性病防控專項經(jīng)費少，導(dǎo)致一些地區(qū)沒法配置最基本的慢性病防控設(shè)施，此外從事該工作的專業(yè)技術(shù)人才少，待遇低，使人才流失十分嚴重?

1.2 慢性病防控的綜合性不強

我國總體上已經(jīng)確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防控工作只是衛(wèi)生部門的事，慢性病防控以醫(yī)學(xué)措施為主，較少考慮政策?法律?經(jīng)濟?環(huán)境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防控工作，責(zé)任相對淡化，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的力度較小，造成與慢性病防控相關(guān)的管理環(huán)節(jié)被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?

1.3 慢性病防控各運行環(huán)節(jié)的銜接不暢

目前慢性病的管理存在只檢查，不干預(yù)；重檢查，輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象?衛(wèi)生保健系統(tǒng)的防控職能相互分割的衛(wèi)生管理模式使處于高危狀態(tài)和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?

1.4慢性病防控體系不健全

我國目前大多數(shù)傳染病和地方病在疾控機構(gòu)的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發(fā)病在各級醫(yī)療機構(gòu)的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴峻?慢性病在體內(nèi)有一個長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到，不會主動去就醫(yī)?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業(yè)人才匱乏，機構(gòu)設(shè)施不健全，制度措施不健全，三級防控網(wǎng)絡(luò)不健全?基層社區(qū)絕大多數(shù)工作人員無臨床經(jīng)驗，工作疲于應(yīng)付，沒有慢性病防控的資質(zhì)與能力，無法承擔(dān)慢性病二?三級預(yù)防之重任?

2. 加強慢性病預(yù)防控制工作的對策

2.1 加大經(jīng)費投入，引進綜合型人才

建議政府加大對基層社區(qū)慢性病防控的經(jīng)費投入，逐步完善慢性病防控設(shè)施，增加服務(wù)崗位?給予必要的財政支持，鼓勵有志之士到基層工作?此外，要引進高技術(shù)綜合型人才，培養(yǎng)學(xué)科領(lǐng)頭人?衛(wèi)生部門要采取穩(wěn)定團隊?定期培訓(xùn)?繼續(xù)教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫(yī)學(xué)知識；又會預(yù)防醫(yī)學(xué)知識及技能的綜合性全科醫(yī)學(xué)人才?基層衛(wèi)生部門的醫(yī)師要配置齊全，建立并嚴格執(zhí)行專業(yè)人員崗位準入制度，發(fā)揮各地三甲醫(yī)院優(yōu)勢，對基層社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)培訓(xùn)，大力宣傳國家對慢性病防控的政策及措施，加強技術(shù)交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務(wù)?

2.2 建立多學(xué)科?多部門的防控體系

慢性病對于人體健康及社會發(fā)展的影響已經(jīng)超出了衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇?國際衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生方面以外政策通常比系統(tǒng)內(nèi)部的解決方式更有效?建議加強各部門間的溝通與協(xié)調(diào)?相關(guān)部門應(yīng)按職能進行分工，履職盡責(zé)，積極制定促進衛(wèi)生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯(lián)合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動全民健身計劃與路徑；農(nóng)業(yè)部門正牽頭國家食物營養(yǎng)發(fā)展策略；教育機構(gòu)正開展大課間活動及陽光體育工程等?此外，可以將具體項目作為切入點，跨部門搭建合作平臺，目前的衛(wèi)生部正與一些省合作共同開展控鹽活動，明確工作內(nèi)容?目標及措施等，各部門更容易找準自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新機制

第一，開發(fā)慢性病相關(guān)政策，強化政府行為，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機制，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入?第二，加強各類慢性病防控知識的培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，以此推動社區(qū)慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛(wèi)生信息化建設(shè)的契機，充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，建立和健全社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)，完善社區(qū)居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監(jiān)測?管理?預(yù)防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛(wèi)生行政部門制訂?實施慢性病防控規(guī)劃的政策提供科學(xué)依據(jù)?

2.4改變不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活方式

慢性病相關(guān)行為的改變較知識知曉和態(tài)度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實踐中慢慢養(yǎng)成；需要慢性病防控知識的宣傳教育全面普及做先導(dǎo)；需要人們對慢性病防控相關(guān)知識知曉率的不斷提高為基礎(chǔ)?具體應(yīng)做到：（一）限油控鹽，加強鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調(diào)整心理?（四）勞逸有度，生活規(guī)律?（五）摒棄陋俗，養(yǎng)成良習(xí)?

3. 結(jié)語：

慢性病的預(yù)防與控制越來越受到重視.以社區(qū)為單位，以減少慢性病發(fā)生率為目標，有計劃?有針對性的對慢性病人群開展健康服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)居民樹立健康理念?養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，是慢性病防控關(guān)口前移的重要方式，對于防控慢性病及減少相關(guān)醫(yī)療費用，具有積極的意義?

參考文獻

篇(5)

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療模式；慢性病；防治

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0259-02

現(xiàn)階段人們生活水平逐漸得到提升，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化，再加上老齡化人口越來越多，進而導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)越來越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血壓是比較常見的慢性疾病，發(fā)病率非常高，對老年患者的生活質(zhì)量造成很大影響。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數(shù)民眾的健康，并干預(yù)各種無法被專科醫(yī)療治愈的慢性疾患及其導(dǎo)致的功能性問題。為了控制慢性病的發(fā)病率，我社區(qū)實施全科醫(yī)療模式，并獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我街道內(nèi)的常住人口大約2.18萬人，流動人口約2000人，其中有5125人超過60歲，占有率達23.51%，高血壓和糖尿病患者分別有1372名、451名，約占常住人口的6.3%、2.1%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有18名醫(yī)護人員，其中醫(yī)生7人，護理人員4名，公共衛(wèi)生人員3名，管理人員4名。每季新增高血壓和糖尿病患者各位62人、95人。實施前各項一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析。

1.2實施方法

在社區(qū)內(nèi)開展全科醫(yī)療模式主要是從多方面對社區(qū)內(nèi)存在問題進行改進和強化。（1）社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：需加強領(lǐng)導(dǎo)對社區(qū)衛(wèi)生工作的認識度和不斷的更新思想才能保障開展各項工作的順利進行，協(xié)助慢性病防治工作逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎C合管理。通過社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重新整合社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員，并對其進行相應(yīng)的崗前培訓(xùn)；（2）社區(qū)群眾：因為在對社區(qū)進行隨訪過程中，需要調(diào)查社區(qū)部分居民的健康情況、飲食情況、生活狀況，會受到一些居民的排斥，因此有效開展社區(qū)慢性病的防治工作離不開社區(qū)群眾的大力支持[2]。可以通過人口調(diào)查、居委會收取衛(wèi)生費等手段收集相關(guān)的家庭資料；（3）針對性防治：讓社區(qū)居民加強對血糖升高、血壓升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用煙草、飲酒過量和運動量不足對身體產(chǎn)生的影響，做到早診斷、早治療，降低社區(qū)內(nèi)的發(fā)病率、病殘率和病死率，從而提升居民的生活質(zhì)量；（4）強化實施：分級制度管理不同人群。針對一般人群需宣傳衛(wèi)生知識，加強健康教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對高危人群可采用職工定期檢查、社區(qū)免費體檢和醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診療活動進行登記和篩查，對其進行相應(yīng)的干預(yù)工作。

1.3觀察指標

觀察實施前與實施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費用支出、群眾知曉升高率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

實施后全科醫(yī)療模式后，每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實施前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

全科醫(yī)療模式屬于一種協(xié)作式、高素質(zhì)、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，具有持續(xù)性和綜合性的服務(wù)特點，主要以社區(qū)為范圍、以家庭為單位和以患者為中心的醫(yī)療模式[3]。社區(qū)全科醫(yī)生工作的一個特點是上門服務(wù)，全科醫(yī)生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據(jù)病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫(yī)療檔案。全科醫(yī)療負責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無論其服務(wù)對象有無疾病或病患，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧，也即它對自己的“當事人”具有不可推卸的責(zé)任。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等），其最高價值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對象的滿意度，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟性與可及性日益顯現(xiàn)，也成為全科醫(yī)療中重要的價值之一。

表1全科醫(yī)療模式實施前后的成效比較

本次研究結(jié)果顯示，實施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實施前，差異比較存在差異（P

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篇(6)

【關(guān)鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區(qū)

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區(qū)的常見病、多發(fā)病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發(fā)病率、致殘率和死亡率[1]。誘發(fā)的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習(xí)慣有關(guān)，給患者的生活質(zhì)量造成了一定的影響，并增加了患者和社會的醫(yī)療費用開支[2]。本次研究對我社區(qū)內(nèi)存在的慢性病管理工作問題進行了總結(jié)和分析，并結(jié)合公共衛(wèi)生的管理考核要求采取了相應(yīng)的解決對策，獲得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。選取本轄區(qū)各社區(qū)于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫(yī)院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由經(jīng)驗豐富、專業(yè)技術(shù)全面和醫(yī)學(xué)知識熟悉的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師（包括臨床醫(yī)師和護理人員）建立慢性病管理檔案，同時進行統(tǒng)一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育，定期對患者的情況進行評估，主要包括年齡。收入情況、醫(yī)療開支等，為健康管理提供主要的參考依據(jù)；根據(jù)患者對保健知識的了解程度和疾病類型，給予制定針對性的健康教育方案，可以在社區(qū)內(nèi)舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發(fā)放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內(nèi)容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識，針對患者提出的慢性病相關(guān)問題給予耐心詳細的解答，并加強宣傳疾病保健知識，進行一對一的個性化輔導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況、飲食愛好制定數(shù)字化、個性化的飲食和運動方案，使患者逐漸形成量良好的運動習(xí)慣和固定的飲食結(jié)構(gòu)，增強患者的機體免疫力，提高生活質(zhì)量。同時醫(yī)護人員需加強與患者之間的溝通交流，提高患者對慢性疾病的防治積極性，針對出現(xiàn)心理問題患者進行有效的心理調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對治療的信心[4]。

針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調(diào)查，相關(guān)人員負責(zé)進行發(fā)放、回收，并指導(dǎo)患者填寫調(diào)查內(nèi)容。本次研究共發(fā)生1300份問卷，實際回收1300份，回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

通過調(diào)查后，社區(qū)慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實施健康教育后，各項危險行為與實施前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1：實施健康教育前后的危險行為改善情況對比（n/%）

3 討論

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級別的監(jiān)測和干預(yù)。尤其重點要掌握轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，篩選重點人群實現(xiàn)專冊管理。建立規(guī)范化的檔案，為健康促進和干預(yù)提供良好基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)師開展針對性健康教育，提高患者自我保護能力。堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，從如何控制危險因素、早診早治和病人的規(guī)范化管理入手，強化社區(qū)的健康教育及慢性病的非藥物干預(yù)措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質(zhì)量。

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究證實，針對慢性病患者需在長期內(nèi)要得到相應(yīng)幫助，并提供相關(guān)咨詢服務(wù)、教育服務(wù)和心理支持。若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中給予提供相應(yīng)的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區(qū)慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結(jié)果顯示，針對社區(qū)慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實施健康教育，且實施后的效果明顯優(yōu)于實施前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻：

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篇(7)

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；慢性病；健康管理；路徑

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

慢性病是目前嚴重危害社區(qū)居民健康的一種主要衛(wèi)生問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為慢性病管理的主要承擔(dān)機構(gòu)，在慢性病預(yù)防控制工作中發(fā)揮重要作用，因此探索社區(qū)慢性病管理模式也就成為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重要的科研任務(wù)。2007年底，深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心被選為國家科技支撐計劃中社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠期效果評估研究監(jiān)測點，在試點中，對慢性病的不同管理模式進行了認真探索與實踐，并對不同管理模式下慢性病的管理效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 收集牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心2008-2010年不同管理模式下有關(guān)慢性病管理的所有資料記錄，包括慢性病篩查資料、登記資料、管理效果資料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備設(shè)施變化不大的情況下，對單人管理模式、專科團隊管理模式、全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式等三種社區(qū)慢性病患者健康管理模式進行現(xiàn)場研究，從慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果等方面對不同的慢性病管理模式進行比較和評價。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 單人管理模式（2008年及之前） 由1名全科醫(yī)師兼職管理慢性病患者，包括建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診等；其他全科醫(yī)師只負責(zé)篩查，不進行管理，全科護士也不參與慢性病管理工作。

1.3.2 專科團隊管理模式（2009年） 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2名全科醫(yī)師、1名全科護士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等；其他全科醫(yī)師只負責(zé)篩查，不負責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參號慢性病管理工作。

1.3.3 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式（2010年及之后） 將疾病診療中的“首診負責(zé)制”原理引入到慢性病患者健康管理的各個環(huán)節(jié)中，形成了全科醫(yī)師首診負責(zé)制的慢性病患者健康管理模式。其定義為：在全科診療活動中，以全科醫(yī)師為主、全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實施首診全科醫(yī)師全程負責(zé)的社區(qū)管理模式。簡單講，就是誰發(fā)現(xiàn)，誰管理，誰負責(zé)。

1.3.3.1 組建工作團隊 組建6個慢性病管理全科醫(yī)師首診負責(zé)制工作團隊，每個團隊由1名全科醫(yī)師和1名全科護士組成。首診醫(yī)師對慢性病患者的篩查、管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等所有環(huán)節(jié)負責(zé)，團隊里的護士協(xié)助全科醫(yī)師共同做好本團隊的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式的制度建設(shè) 為了使“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”得到有效落實，我們從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性以及基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生融合的角度考慮，對各服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了相應(yīng)的管理規(guī)定和制度設(shè)計，如全科醫(yī)師首診測血壓血糖制度、首診建檔制度、團隊交接班制度、基本醫(yī)療與慢性病管理相融合的首診醫(yī)師負責(zé)制、醫(yī)療安全重點環(huán)節(jié)管理制度、慢性病管理質(zhì)量評價制度、雙向轉(zhuǎn)診重點人群追蹤管理制度、全科護士在慢性病管理中承擔(dān)的任務(wù)以及重點人群管理規(guī)定及注意事項等，依據(jù)這些規(guī)定和制度規(guī)范各團隊的工作。

1.3.3.3 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式的績效考核辦法 社區(qū)健康服務(wù)中心為配合“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”工作模式的實施，制定了與之相適應(yīng)的績效管理模式。（1）以團隊形式進行考核，將團隊工作量納入整個團隊的績效考核中，使團隊目標與個人績效掛鉤；（2）初期考核以“數(shù)量”為主，待各方面條件成熟，再注重工作“數(shù)量”和“質(zhì)量”的平衡；（3）考核注重基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效結(jié)合。核心在于各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目的考核。將各項公共衛(wèi)生服務(wù)按單位工作時間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值為8分，兒童體檢賦值為16分，從而使各項公共衛(wèi)生服務(wù)之間的比較能夠轉(zhuǎn)化成客觀的評價標準，促進二次分配方案的形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用X2檢驗，以P

2、結(jié)果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者篩查情況 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式下的慢性病患者篩查數(shù)量遠高于單人管理模式和專科團隊管理模式下的篩查數(shù)量，見表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量 在專科團隊管理模式及全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式下，慢性病患者管理數(shù)量明顯多于單人管理模式下的數(shù)量，特別是實施全科醫(yī)師首診負責(zé)制的慢性病管理模式后，高血壓患者管理數(shù)量比單人管理模式下增長971.19%，糖尿病增長了752.63%，見表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三種管理模式下的慢性病患者的規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3、討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008年實施的單人管理模式，慢性病患者篩查和管理數(shù)量最少、管理效果也最差，其管理對象只針對社區(qū)戶籍居民，對外來勞務(wù)工慢性病患者幾乎沒有進行管理，由于只有1名全科醫(yī)師對社區(qū)慢性病患者進行管理，其精力有限，所以管理數(shù)量與效果不可能會好。

2009年實施專科團隊管理模式后，由于參與社區(qū)慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增多，并且實施社區(qū)慢性病專科化的團隊管理，無論從技術(shù)力量還是從時間精力方面都要優(yōu)于單人管理模式，因此慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果明顯要好，管理質(zhì)量也比較高。但是，實施過程中發(fā)現(xiàn)專科團隊管理模式有許多弊病，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（1）慢性病篩查與管理脫節(jié)。全科門診醫(yī)師只篩查不管理，慢性病管理團隊醫(yī)師主要負責(zé)管理，參與慢性病篩查比較少。（2）篩查病例數(shù)量少。全科門診醫(yī)師不直接管理，無責(zé)任無壓力，篩查工作量與全科門診醫(yī)師收入不掛鉤，導(dǎo)致全科門診醫(yī)師落實篩查的積極I生不高。（3）管理患者數(shù)量有限。當病例增加到200例以上時，管理團隊感覺力不從心。（4）慢性病管理醫(yī)師與全科門診醫(yī)師互不認同。慢性病管理醫(yī)師認為慢性病管理工作繁瑣、壓力大，而全科診療相對簡單。全科醫(yī)師認為慢性病管理醫(yī)師工作比較輕松，只需為慢性病患者建立檔案、錄入資料、隨訪，還可以拿到平均績效獎金。（5）慢性病管理與全科診療分離，不符合全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。

在專科團隊管理模式無法實施下去時，我們在2009年下半年曾效仿其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施“片區(qū)醫(yī)師負責(zé)制”的慢性病管理模式，但是通過一段時間的落實，發(fā)現(xiàn)不適合本社區(qū)的實際情況。因為“片區(qū)醫(yī)師負責(zé)制”的慢性病管理模式比較適合人口較固定的社區(qū)，但深圳市社區(qū)人口流動性非常大，即使在一個社區(qū)內(nèi)居民的住所也經(jīng)常變動，而且劃片也比較困難。因此，在2010年初探索出適合本社區(qū)情況的“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”的慢性病管理模式。