序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇保險公司的健康管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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一、各種商業健康保險經營形式的比較

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系[1][2].

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了企業的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現代保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫院，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

（一）我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營規律，因此，都難以實現健康險業務的健康持久發展。

（二）我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法》修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經濟發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農村、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

[參考文獻]

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002.

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2001.

[3]馮乃憲。論商業健康保險的發展[J].保險研究，2002，（1）：34-35.

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關鍵詞：資產負債管理；資金運用；投資匹配

一、財產保險公司資產負債的特點

由于我國財產保險公司只允許經營財產保險業務、短期意外險和短期健康險業務，業務范圍和保險的特性，決定了財產保險公司資產負債具有如下特點：

(一)資金來源的廣泛性

財產保險公司的資金主要來源于保費和資本金。由于我國國土面積廣闊，人口眾多，經濟增長速度快，促進了我國財產保險業的快速發展，保費規模的迅速擴大，保險資金越來越多，且來源廣泛，涉及社會的各個層面。保險資金不僅來自于國有企業、外資企業，而且大量的保險資金來自于個人；從產業來說，財產保險資金來自于第一產業、第二產業、第三產業。從構成來看，保險資金主要由資本金、責任準備金(包括未到期責任準備金、未決賠款準備金等)、總準備金、保險儲金以及未分配盈余等構成。

(二)資金性質的負債性

《中華人民共和國保險法》將保險定義為：“保險，是指投保人根據保險合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故，因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。”從保險的定義可以看出，保險公司的資金主要是來自保費收入，收取保費在前，承擔保險責任在后。即保險公司在保險合同生效后，根據未來保險事故發生與否，決定了是否承擔賠付責任。由此可以看出，保費資金具有明顯的負債性特點。從保險資金的構成來看，除資本金和總準備金外，其他都屬于負債。

(三)對外負債的短期性

從經營范圍可以看出，財產保險公司除工程險等少數險種有可能保險期限較長之外，其他險種的保險期限都不超過一年；與此同時，財產保險公司可能的支出將在保險期限內完全明確。由于財產保險公司的險種的責任期限一般不超過一年，這就決定了財產保險公司的負債大部分在一年內，具有明顯的短期性特征。

(四)保險資產的流動性

財產保險公司風險發生的不確定性、成本支出時間的滯后性和金額的不確定性，及負債的短期性，決定了財產保險公司負債支出的時間的不確定性。為保證保險責任的及時承擔，保護投保人(被保險人)的利益，財產保險公司必須保持資產的高流動性，以防止債務產生的財務“黑洞”導致公司無法繼續經營或破產。

二、財產保險公司資產負債管理的重要性

從以上財產保險公司資產負債的特點可以看出，財產保險公司經營的風險不僅來自于經營的保險業務本身，同時與保險公司的自身管理水平密切相關。在當前財產保險行業發展迅速，競爭程度較高的情況下，保險公司內部管理水平將直接決定公司經營的成敗與否。因此，保險公司應該加強自身資產負債管理，提高資產的盈利能力和流動性，保證各項債務按時支付。

(一)資產負債管理的概念

資產負債管理，從狹義的角度理解，為針對某類負債產品的特點形成的資產結構，實行業務條塊上的匹配；從廣義的角度理解，資產負債管理屬于風險管理的范疇，它從整個企業的目標和戰略出發，考慮償付能力、流動性和法律約束等外部條件為前提，以一整套完善的組織體系和技術，動態地解決資產和負債的價值匹配問題以及企業層面的財務控制，以保證企業運行的安全性、盈利性及流動性的實現。

從以上定義可以看出，資產負債管理是通過了解保險公司的業務特點為出發點，進而合理分析其資產、負債，并合理安排資產負債的匹配關系，以保證企業運行的安全、提高公司的盈利能力和資金的流動性，促進企業健康發展。

(二)財產保險公司實行資產負債管理的重要意義

財產保險風險發生的時點的不確定性和賠付金額的不確定性，導致了財產保險公司負債發生的時間的不確定性和支付金額的不確定性。這就要求財產保險公司利用資產負債管理，加強自身資產負債的管理，以合理化解這些不確定性帶來的風險。從資產負債管理的角度來看，財產險公司經營的好壞，不僅取決于公司業務發展的好壞，更重要的是取決于資產負債管理的好壞。只有資產負債管理做好了，財產保險公司才能保護股東及廣大投保人的利益，才能保證國家金融的安全和社會的穩定。因此，財產保險公司的資產負債管理對公司、行業、社會均具有深遠的意義。

1.資產負債管理是財產保險公司保護投保人(被保險人)利益的需要

保險，是一種風險預防和轉移的工具，它將投保人或被保險人的風險轉移給保險人，一旦發生保險合同約定的意外損失或約定事件，保險人按約定補償被保險人的損失或給付相應的保險金額。保險公司財務狀況的好壞，在一定程度上決定了投保人(被保險人)保險風險轉移的成功與否。目前，財產保險市場競爭非常激烈，承保利潤不斷下降，有的險種甚至出現了全行業的虧損，在這種情況下，財產保險公司要想充分發揮保險風險轉嫁的作用，就必須通過做好資產負債管理，提高資產的盈利能力，以滿足廣大投保人利益的需要。

2.資產負債管理是財產保險公司主動適應保險監管的需要

近年來，我國保險監管由市場行為監管逐步向償付能力監管和市場行為監管并重的方向發展，并將最終轉變為償付能力監管。償付能力的監管，就是要求保險公司有足夠的償還債務的能力，其外在表現為保險公司的實際償付能力高于保險監管機構要求的最低償付能力，而實際償付能力等于認可凈資產，認可凈資產等于認可資產減認可負債。根據目前保監會的償付能力監管的規定，公司負債全部為認可負債，而資產則根據資產的風險狀況和變現能力按比例認可，保險公司要想提高認可凈資產的比例，就必須在實際經營中提高資產的認可率。因此，財產保險公司可以利用資產負債管理，通過將資產配置到認可率高的資產上，提高公司的實際償付能力，滿足監管機構對償付能力的要求。

3.資產負債管理是財產保險公司降低財務風險的需要

財產保險公司積累的資金主要來源是資本金和責任準備金。責任準備金是保險公司為保證被保險人的利益，保證未來能夠及時償付，而從保費收入中提取的準備金。由于保險公司作為經營風險的公司，風險存在具有普遍性，同時風險發生具有不確定性，這決定了保險公司賠付時間具有較大的不確定性，為保險公司資產和負債的安排帶來了較大的不確定性，提高了財產保險公司的財務風險。為此，財產保險公司有必要通過改造管理流程，加強資產負債管理，合理提高保險資產的安全性和流動性，降低公司的財務風險，保證公司的健康運行。

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關鍵詞：資產負債管理；資金運用；投資匹配

一、財產保險公司資產負債的特點

由于我國財產保險公司只允許經營財產保險業務、短期意外險和短期健康險業務，業務范圍和保險的特性，決定了財產保險公司資產負債具有如下特點：

(一)資金來源的廣泛性

財產保險公司的資金主要來源于保費和資本金。由于我國國土面積廣闊，人口眾多，經濟增長速度快，促進了我國財產保險業的快速發展，保費規模的迅速擴大，保險資金越來越多，且來源廣泛，涉及社會的各個層面。保險資金不僅來自于國有企業、外資企業，而且大量的保險資金來自于個人；從產業來說，財產保險資金來自于第一產業、第二產業、第三產業。從構成來看，保險資金主要由資本金、責任準備金(包括未到期責任準備金、未決賠款準備金等)、總準備金、保險儲金以及未分配盈余等構成。

(二)資金性質的負債性

《中華人民共和國保險法》將保險定義為：“保險，是指投保人根據保險合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故，因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。”從保險的定義可以看出，保險公司的資金主要是來自保費收入，收取保費在前，承擔保險責任在后。即保險公司在保險合同生效后，根據未來保險事故發生與否，決定了是否承擔賠付責任。由此可以看出，保費資金具有明顯的負債性特點。從保險資金的構成來看，除資本金和總準備金外，其他都屬于負債。

(三)對外負債的短期性

從經營范圍可以看出，財產保險公司除工程險等少數險種有可能保險期限較長之外，其他險種的保險期限都不超過一年；與此同時，財產保險公司可能的支出將在保險期限內完全明確。由于財產保險公司的險種的責任期限一般不超過一年，這就決定了財產保險公司的負債大部分在一年內，具有明顯的短期性特征。

(四)保險資產的流動性

財產保險公司風險發生的不確定性、成本支出時間的滯后性和金額的不確定性，及負債的短期性，決定了財產保險公司負債支出的時間的不確定性。為保證保險責任的及時承擔，保護投保人(被保險人)的利益，財產保險公司必須保持資產的高流動性，以防止債務產生的財務“黑洞”導致公司無法繼續經營或破產。

二、財產保險公司資產負債管理的重要性

從以上財產保險公司資產負債的特點可以看出，財產保險公司經營的風險不僅來自于經營的保險業務本身，同時與保險公司的自身管理水平密切相關。在當前財產保險行業發展迅速，競爭程度較高的情況下，保險公司內部管理水平將直接決定公司經營的成敗與否。因此，保險公司應該加強自身資產負債管理，提高資產的盈利能力和流動性，保證各項債務按時支付。

(一)資產負債管理的概念

資產負債管理，從狹義的角度理解，為針對某類負債產品的特點形成的資產結構，實行業務條塊上的匹配；從廣義的角度理解，資產負債管理屬于風險管理的范疇，它從整個企業的目標和戰略出發，考慮償付能力、流動性和法律約束等外部條件為前提，以一整套完善的組織體系和技術，動態地解決資產和負債的價值匹配問題以及企業層面的財務控制，以保證企業運行的安全性、盈利性及流動性的實現。

從以上定義可以看出，資產負債管理是通過了解保險公司的業務特點為出發點，進而合理分析其資產、負債，并合理安排資產負債的匹配關系，以保證企業運行的安全、提高公司的盈利能力和資金的流動性，促進企業健康發展。

(二)財產保險公司實行資產負債管理的重要意義

財產保險風險發生的時點的不確定性和賠付金額的不確定性，導致了財產保險公司負債發生的時間的不確定性和支付金額的不確定性。這就要求財產保險公司利用資產負債管理，加強自身資產負債的管理，以合理化解這些不確定性帶來的風險。從資產負債管理的角度來看，財產險公司經營的好壞，不僅取決于公司業務發展的好壞，更重要的是取決于資產負債管理的好壞。只有資產負債管理做好了，財產保險公司才能保護股東及廣大投保人的利益，才能保證國家金融的安全和社會的穩定。因此，財產保險公司的資產負債管理對公司、行業、社會均具有深遠的意義。

1.資產負債管理是財產保險公司保護投保人(被保險人)利益的需要

保險，是一種風險預防和轉移的工具，它將投保人或被保險人的風險轉移給保險人，一旦發生保險合同約定的意外損失或約定事件，保險人按約定補償被保險人的損失或給付相應的保險金額。保險公司財務狀況的好壞，在一定程度上決定了投保人(被保險人)保險風險轉移的成功與否。目前，財產保險市場競爭非常激烈，承保利潤不斷下降，有的險種甚至出現了全行業的虧損，在這種情況下，財產保險公司要想充分發揮保險風險轉嫁的作用，就必須通過做好資產負債管理，提高資產的盈利能力，以滿足廣大投保人利益的需要。

2.資產負債管理是財產保險公司主動適應保險監管的需要

近年來，我國保險監管由市場行為監管逐步向償付能力監管和市場行為監管并重的方向發展，并將最終轉變為償付能力監管。償付能力的監管，就是要求保險公司有足夠的償還債務的能力，其外在表現為保險公司的實際償付能力高于保險監管機構要求的最低償付能力，而實際償付能力等于認可凈資產，認可凈資產等于認可資產減認可負債。根據目前保監會的償付能力監管的規定，公司負債全部為認可負債，而資產則根據資產的風險狀況和變現能力按比例認可，保險公司要想提高認可凈資產的比例，就必須在實際經營中提高資產的認可率。因此，財產保險公司可以利用資產負債管理，通過將資產配置到認可率高的資產上，提高公司的實際償付能力，滿足監管機構對償付能力的要求。

3.資產負債管理是財產保險公司降低財務風險的需要

財產保險公司積累的資金主要來源是資本金和責任準備金。責任準備金是保險公司為保證被保險人的利益，保證未來能夠及時償付，而從保費收入中提取的準備金。由于保險公司作為經營風險的公司，風險存在具有普遍性，同時風險發生具有不確定性，這決定了保險公司賠付時間具有較大的不確定性，為保險公司資產和負債的安排帶來了較大的不確定性，提高了財產保險公司的財務風險。為此，財產保險公司有必要通過改造管理流程，加強資產負債管理，合理提高保險資產的安全性和流動性，降低公司的財務風險，保證公司的健康運行。

4.資產負債管理是財產保險公司改善保險企業經營成果的需要

隨著保險經營主體的不斷增加，保險行業的競爭越來越激烈，財產保險公司的承保利潤在不斷下降，甚至有的險種出現了全行業的虧損。如何合理提高公司盈利水平，已經成為財產保險公司面臨的最大難題。這就要求財產保險公司提高資產負債管理水平，合理使用和安排資產，提高資產的使用效率和資產收益率，最大限度發揮資產運用的作用，改善公司的經營結果，提高公司競爭實力和企業價值。

三、財產保險公司資產負債管理的模式及原則

(一)財產保險公司資產負債管理模式的選擇

資產負債管理包括以負債為主導和以資產為主導兩種模式。以負債為主導的資產負債管理模式，強調的是從負債的觀點看待二者之間的關系，即根據負債的特點安排資產的期限、結構比例等，針對不同保險產品的負債要求，包括期限、風險、出險頻率、流動性等的要求，制定相應的資產投資組合。以資產為主導的資產負債模式，強調的是從資產的觀點看待二者之間的關系，根據資金運用的情況調整負債結構，也就是針對不同的資產組合，調整產品銷售的品種、規模等。

由于目前我國財產保險行業處于快速發展的階段，每家保險公司業務增長速度較快，保險的特性決定了保險公司成本具有明顯的滯后性，成本的滯后意味著資金的滯留，為保險公司的資金運用提供了可能。同時，由于保險公司主要是經營風險的企業，在保險處于快速發展期的我國，保險公司應更加關注主營保險業務的快速發展，原則上要求資金運用滿足保險發展和保險負債的要求。因此，在目前階段，我國財產保險公司應采取負債為主的資產管理模式，根據保險產品或保險業務的整體風險狀況來決定資產配置情況。

(二)財產保險公司資產負債管理的原則

根據保險公司資產的特點，充分考慮財產保險公司資產、負債的實際情況，財產保險公司的資產負債管理不僅要遵循資產負債管理的基本原則，而且要充分考慮財產保險行業的特點。

1.財產保險公司資產負債管理的基本原則

財產保險公司與其他很多公司一樣，在資產負債管理中必須遵循以下基本原則。

(1)總量平衡的原則。就是要求資金的來源與資金運用在規模上的相對平衡和對稱，保持資產與負債總量上的相對平衡，這里要求的平衡是資產負債總量的動態平衡。

(2)結構對稱原則。結構對稱是一種動態的資產結構與負債結構的相互對稱與統一平衡，即根據資產負債的期限差異進行布局，長期負債用于長期資產的投資，短期負債用于短期資產的投資，而短期負債中的長期穩定部分也可以用于長期資產的投資，并根據外部經濟條件和內部經營情況的變化進行動態的資產結構調整。

(3)償還期對稱的原則。償還期對稱的原則又稱資產分配原則或速度對稱原則，其主要內容為：資金運用應根據資金來源的流通速度來決定，即資產與負債的償還期應保持一定程度的對稱關系，最好是能保證資產和負債的期限完全一致。

(4)目標替代，總體效用平衡的原則。資產負債管理要求資產實現安全性、流動性和盈利性的目標，但這三個目標之間是相互矛盾的，安全性越高往往伴隨著盈利能力的下降，流動性較高往往盈利能力較弱，但安全性較高。目標替代原則是指在安全性、流動性、盈利性三個經營目標或方針上進行合理選擇和組合，相互替代，盡可能實現三者的均衡，而使總效用最優。這里的總效用是由安全性、流動性、盈利性三方面效用綜合構成的。

2.財產保險公司資產負債管理需要考慮的特殊因素

由于財產保險公司的經營范圍為財產保險及意外健康險業務，保險期限較短，保險事故發生較為頻繁，使財產保險公司在資產負債管理方面需要考慮如下特殊因素：

(1)財產保險公司負債的特點。財產保險公司的經營范圍決定了財產保險公司的負債以短期負債為主，為保證投保人(被保險人)的利益，財產保險公司的資產必須具備較高的流動性。

(2)險種結構及不同業務的現金凈流量。目前，我國財產保險公司經營范圍為財產保險業務、短期意外險和短期健康險業務。在具體險種上包括財產保險、車輛保險、責任險、建工險等，不同險種由于保險標的和責任范圍不同，其風險狀況、出險頻率及損失可能產生的金額大小也不一樣，對賠付資金的需求也不同。如車輛險業務對賠付資金的要求相對其他財產險業務高，因為車輛屬于移動的標的，事故發生較為頻繁，出險的頻率較高，導致賠付的頻率也高，對資金的流動性要求高。而普通的財產保險業務的出險頻率低，但由于保險金額大，一旦發生保險事故，要求的賠償金額大。因此，財產保險公司在資產負債管理過程中，必須充分考慮公司的業務結構、險種類別，以保證償付責任的及時兌現。

(3)公司償付能力充足率。中國保監會通過認可凈資產與要求的最低償付能力的比較結果，來判斷保險公司償付能力是否充足。由于保險公司在不同的發展階段，償付能力水平高低不同，對資產的認可率的要求也不同，公司對資產的選擇也是不一樣的。因此，財產保險公司在資產負債管理過程中，要充分考慮償付能力的要求，以保證公司的償付能力能夠滿足監管的需要。

四、財產保險公司資產的組成及投資的重要性

從產業性質來看，財產保險公司屬于金融服務企業，也就是說保險公司屬于第三產業，同時屬于金融企業。第三產業從資產結構上看，具有固定資產占比相對小的特點，財產保險公司也一樣，固定資產在總資產中的占比也不高。同時，財產保險公司又屬于金融企業，金融業的特點決定了財產保險公司積聚了大量的保費收入，對資金運用的要求較高。

從表1可以看出，我國財產保險公司投資性資產(銀行存款投資)占總資產的比例分別為：人保60.49%，太平洋77.32%，大地74.34%，太平65.78%。從以上數據可以看出，我國財產保險公司可用于投資的資產所占的比重高，資金運用的需求旺盛。資金運用已經成為財產保險公司中與保險業務經營同樣重要的經營活動，客觀要求保險公司不斷提高資金運用水平，加強投資資產的管理，關注其安全性、盈利性和流動性，為財產保險公司及財產保險行業整體實力提升做出貢獻。

五、財產保險公司的資金運用與資產負債管理

目前，我國財產保險公司保費規模增長快，但由于保險主體的增加，競爭特別激烈，承保利潤率在不斷下降，有的險種甚至出現了全行業的虧損；同時，保險公司是經營風險的公司，本身對公司實力的要求高。財產保險公司實力的提高，取決于保險業務經營和資金運用兩方面，且兩者是相互促進的，這也是符合國際財產保險行業發展規律的。在國外，財產保險公司承保業務的賠付率均接近100%，利潤主要來自保費資金運用產生的投資收益。因此，我國財產保險公司應加強資金運用方面的研究，合理、有效地提高資金運用的效率和效益，充分發揮保險資金對公司的貢獻，提高經濟實力。為使財產保險公司的資金運用滿足資產負債管理的要求，財產保險公司應對公司負債進行深入的分析，緊密聯系公司業務發展情況，合理安排投資的期限、品種等。

(一)根據負債的特點配置投資的久期

財產保險公司是典型的負債經營的公司，且其保費資金大部分屬于短期負債資金。因此，財產保險公司在安排投資前，應根據保費資金在公司總資產中所占的比重，合理安排投資的期限。在考慮負債資金占比的同時，財產保險公司應預測公司盈利能力，并根據盈利能力的不同及發展的不同階段，安排不同的投資組合和投資期限。當預測財產保險公司的保險業務經營具有盈利能力時，意味著公司在經營過程中基本不會動用資本金，公司應將資本金配置到期限較長，收益較高的投資上去；同時根據預測公司的盈利能力和現金凈流量，將盈利積累的資金也配置到期限較長的投資中去，以提高公司的盈利能力；而將日常經營過程中需要使用的資金，配置在期限短、流動性強的資金上，以保證公司履行保險責任的及時性。

(二)充分分析公司的業務結構，根據不同產品的風險狀況、出險頻率配置投資

如前所述，由于財產保險公司的產品種類多，且不同種類的保險產品具有不同的風險特點、出險頻率及對賠付金額的要求等特點，因此，同一收入規模的公司對投資組合的要求差異較大。如以車險經營為主的公司，要求投資的流動性高；以財產險業務為主的公司，對資金的流動性要求相對較低，但對金額的要求可能較大，一旦保險事故發生，對資金總量要求較大，要求投資的整體變現能力強。因此，財產保險公司應根據產品的特點配置投資，合理確定投資組合及投資期限。

財產保險公司應根據大數法則的要求，充分考慮不同險種的出險概率和平均償付金額，合理分析單一險種債務平均償還期，進而計算出公司險種所要求的整體保險業務負債的償還期，并根據償還期對稱的原則的要求，配置投資資產的償還期限。可以通過計算平均流動率來判斷投資配置是否合理，平均流動率等于資產的平均到期日和負債的平均到期日的比值，如果平均流動率大于1，則表示資產的運用過度，應根據負債的具體類別，縮短投資的期限；反之，則說明資產運用不足，應適當提高長期資產的比重，以保證平均流動率維持在1的水平。但在使用平均流動率時，最好對時間進行分段處理，如將期限分為3個月、6個月、1年等，分段越多，計算結果的運用越合理，資產期限與負債期限越匹配。

(三)根據公司不同發展階段對償付能力的要求，選擇不同認可率的投資組合

根據中國保監會對財產保險公司償付能力監管的要求，不同資產的認可比率是不一樣的，認可比率的不同，對公司實際償付能力的影響較大。同時，由于法定的償付能力要求與公司的業務規模緊密聯系在一起，因此，財產保險公司在業務發展的不同階段，對公司投資資產的認可率要求也是不一樣的。如在公司業務的起步階段，由于公司資本金充足，基本不需要考慮公司資產的認可率，可以只考慮流動性、盈利能力等因素的影響去配置投資。但當公司業務規模較大，資本金處于不十分充足的時候，就必須將投資配置在認可率高的資產上。因此，財產保險公司的投資配置需要充分考慮公司的發展階段，及不同階段對償付能力的要求。

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關鍵詞：保險公司；財務管理；風險分析；對策

財務管理風險指的是保險公司在實際運行中阻礙公司實現運行目標的因素。財產保險公司本身就屬于風險部門，公司在運行過程中需要承擔各種各樣的風險從而得到一定的經濟利潤，這也是保險公司生存的基礎，其中的風險主要涉及投保風險與經營風險等各個方面。財產保險公司的管理涉及產品開發、核算、承保、賠償、投資等全過程。當前金融業在發展中遇到的情況變化莫測，保險公司也需面臨更加激烈的市場競爭，在這種形勢下，保險公司只有做好財務風險管理工作才能提高管理能力。

一、財產保險公司財務風險管理的主要內容

(一)資金來自多個領域

財產保險公司的資金主要包括自身本金與保險費，將保戶資金集中在一起同時要承擔將來可能發生的各種風險，因此財產保險公司的全部資金中包括很大比例的負債。隨著我國經濟的快速發展，財產保險公司擁有的保費越來越多，自不同渠道均可以得到保險資金。不但可以自企業當中獲得，而且也可以自個人方面得到。自上述各個方面獲得財產保險資金的過程，涉及財產保險公司的全部經營活動，構成保險資金的成分包括大量內容。

(二)集中管理資金

當前很多財產保險公司為了在經營中獲得較多利潤都會集中使用資金，各個支公司在收到保險金后利用網銀等方法上繳公司總部，盡量縮短中間流通環節，總部集中全部資金開展投資活動，因此財產保險公司關于資金的使用與安排是最為關鍵的問題，要在深入研究資金使用的安全性與盈利的基礎上進行。

(三)會計負債風險

財產保險公司當前均使用提前賠付的經營做法，涉及各種形式資金的使用。保險資金就是指先行賠付投保人損失而后再收集各種票據的資金操作手段。因為財產保險不能確定發生風險的時間也不能確定需要支付的風險金，因此保險公司需要隨時應對可能發生的負債時間風險與負債數量風險，導致財產保險公司面對的風險不斷加大。

(四)較強的資金能力

保險的功能就是及時補償遭遇風險的投保人或單位，投保人或單位在遇到風險后要求保險公司第一時間支付賠償金，所以保險公司當中必須儲存數量充足的現金，因此財產保險公司內部要具備大量的流動資金，只需較短時間即可轉換為現金，這樣才能保證投保人或單位遇到風險后及時拿到賠償金，有利于幫助投保人或單位解決經濟困難，同時可以得到投保人與單位的認可。

二、財產保險公司財務風險管理和控制的有效策略

(一)提高償付能力，做好財務授權

1.提高公司的賠償能力第一，大力改革財產公司的業務操作，引進新型經營觀念，將穩定運行、合理收益作為公司的經營理念，利用精細化管理達到節約運行成本提高收益的目標。第二，大量增加本金，只有擁有數量充足的本金才能解決業務大量增多帶來的資金短缺問題，才能收到較好的效益，提高公司的管理能力。第三，建立完善的社會保險監督體系，嚴格監督財產保險公司的經營行為，逐步形成以政府監管為主、以行業自律為基礎、以專業部門評估為主要手段的監管體系。2.做好分公司財務授權工作在合理控制分公司的授權過程中，需要首先制訂授權文書，才能依據授權文書進行管理。對于社會環境來講，分支公司不具有法人資格，總公司負責資金籌備與投資業務決策等各方面工作，財產保險公司首先要掌握分公司的管理水平，及時解決分公司發展中存在的各種問題，以公司的管理制度與授權文書為標準制訂合理的管理策略，結合總公司的發展目標，為其選擇最為合理的經營措施，分別賦予不同管理層不同的管理權力，建立完善的公司內部管理機構框架，落實公司內部不同部門的職責，建立完善的分支公司財務管理制度，實行隨時監管分支公司的財務管理工作，促進分支公司的健康發展。

(二)嚴格管理保險資產價值鏈

1.管理資產分配以財產保險公司的經營手段與經營計劃為標準，進一步分析分支公司在經濟發展、市場走向、資產獲利等各個方面的表現，為其制訂長期戰略發展規劃，規定在一定時期內依據市場經濟發展規律明確戰略發展要點；同時結合當前市場發展情況，在法律法規允許的范圍內，設計不同資產交易分配形式，明確不同投資限額與業績目標，將資產分配風險控制在一個合理范圍內。2.應對財務負債風險在當前財產保險公司管理當中，財務負債風險占有非常重要的地位，是財產保險公司做好財務管理工作的重要基礎。開展財務風險管理主要就是將保險公司承擔的欠款數量降到最低，爭取將其控制在一個合理的范圍內，實現財務管理目標。財產保險公司在制訂運行策略與經營方法過程中，首先要考慮負債與資產關系的融和度。如科學確定費率、保證擁有充足保費；嚴格控制理賠，減少理賠支出；積極回收資金，防止出現呆壞賬等可以有效提高財產保險公司的賠付能力，防止自身財務面臨過大的壓力。再有，財產保險公司還需在深入分析保險公司資金負債特點的前提下，不斷提高公司的盈利能力，進一步做好產品開發、風險評估等工作，協同有關部門共同預測可能出現的風險。財產保險公司還需利用財務負債資金的特點應用最為合理的負債管理手段，利用科學手段準確預測資產錯位風險，才能不斷提高負債管理控制水平。

(三)提高財務建設水平

1.嚴格管理收付費。針對財務保險公司財務管理中出現的增加保費、留置保費、故意造假、不同年份改動保費、故意違反條款費率、不依據條款準則操作等現象，財產保險公司可以將收入與支出分開操作，可以有效保證保費收支的順利進行，實行收費與業務聯合辦公的做法，在實際操作中嚴格審核涉及投保人的真實身份，保證自身支出費用落到實處。再有，實行財務集中支付管理，要求賬與單據、賬與實際情況務必一致，不斷創新支付流程，要求做到嚴格審核與審批，上級部門與下級部門、不同部門間要團結協作，共同做好資金的支付工作。遵循收費制度的嚴格規定，保證轉賬與結賬不會出現失誤，使公司資金的正常流轉，制訂完善的收支費管理策略，為了杜絕不規范操作現象的出現，要進一步強調崗位職責。2.嚴格管理各種單據憑證財產保險公司在管理財務風險過程中，需要及時落實各種單據憑證的管理制度，要重視整個承保過程中各種單據憑證的使用、流動情況，要隨時監督領取單據憑證的個人或單位，準確記錄其使用單證的詳細情況，包括單證的日期、名字、流水號、數量等，達到一定期限后及時追回并審核。3.嚴格管理日常財務財產保險公司要想做好財務管理控制工作，筆者認為可以自下面這些方面著手：第一，針對本身的財務風險，在管理過程中可以實行收取保護費的做法，利用制度約束應收保費。在實際操作過程中嚴格落實“見費出單”的操作準則，自第一時間進行管理，防止應收保費余額過大。第二，財產保險公司還需結合會計工作特點，明確指出不同費用應該用于哪些方面。嚴格遵守各項規定，杜絕出現支付給不具備資格的個人、單位手續費的情況。與單位及時聯系，結賬過程中憑借規定使用發票的方法，支付過程中盡量使用轉賬的做法。針對個人管理的分公司，可以積極與當地稅務部門聯系，在取得稅務部門配合后將資金轉入相應賬戶。第三，提高捕捉風險的能力，要求公司財務數據務必做到真實可信，堅決杜絕出現虛假信息，一旦遇到不規范的財務風險管理則要嚴肅處理。第四，建立完善的內部控制制度，在保監會、審計部門、稅務部門積極參與的情況下，財產保險公司暴露出大量的不規范操作行為，導致公司依據經營面臨諸多風險，因此在實際管理過程中，首先要建立完善的內部控制制度，使其發揮最大的作用，才能有效提高財產保險公司的財務管理能力，可以隨時意識到可能存在的風險。第五，實現全面預算制度，利用將預算目標傳達到下級各個部門合理控制企業經營，為了保證財產保險公司的穩定運行，可以利用預算及時糾正運行中出現的不合理行為。

(四)建立完善的風險預警體系

隨著我國經濟的快速發展，保險公司也需適應時展逐步實現現代化與信息化，因此財務管理風險更需得到公司的重視。而建立風險預警體系可以有效應對各種財務風險。在實際運行中，利用預警可以及時覺察到財務管理中存在的風險，自不同方面掌握企業的運行狀況，有利于隨時得到各種財務指標，及時對風險提出預警，對保險公司的順利發展非常有利，可以做到風險應對的針對性，防止出現盲目操作。在應對風險過程中，利用預警體系可以計算出可能出現的風險，將風險消滅在萌芽狀態，可以有效節約風險成本，將企業的損失降到最低。保險行業的運行形式與其他行業不同，主要表現為資金的管理，所以合理處理資金具有關鍵性地位。利用內部控制制度可以保證公司內部不同系統間資金管理、資金運用的合理進行，保證公司投資的科學性、合理性更高。保險公司在發展過程中，應該大力推行內部控制制度與審計制度，建立專業的審計機構，獨立行使審計權力，防止人為因素的過多干擾，開展定期審計工作，以審計結果為依據落實不同審計人員的職責，促使內部審計工作實現公平公正，才能真實表現公司的財務狀況，同時有利于及時提醒保險公司的工作人員，達到審計目的。進入新的歷史時期以來，保險公司也可以引進新型激勵機制，以此激發全體員工的工作熱情，也可以及時掌握出現的風險并采取有效應對策略。

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1 我國醫保合作的幾種模式

我國醫保合作的模式主要有4種：第1種模式是保險公司獨立建立定點醫院網絡，即由保險公司根據公司的業務需求，選擇一家或數家醫院作為參保人群的定點醫療服務提供機構，即“獨立模式”。第2種模式是保險公司聯合建立定點醫院網絡，由一個地區保險行業組織或多家保險公司聯合形成“管理聯盟”，由“管理聯盟”來選擇醫療服務機構作為定點醫療服務點，“管理聯盟”負責保險公司與醫療機構的協作與管理。第3種模式是遠離于保險行業的健康管理組織。第4種模式是介于保險行業與醫療服務提供者之間的健康管理組織，通過“學會”、“協會”等形式主動探討和接觸保險業，力圖在未來的中國保險健康管理市場方面走出一條新路。

在上述醫保合作的幾種模式中，第1種模式和第2種模式實際上是商業健康保險公司與醫療機構采用協議合作的形式介入到醫療服務環節，通過影響病人對醫療機構的選擇來控制醫療成本，進而通過對投保人降低保險費率和提供高質量的醫療服務來加強競爭力，以此實現商業健康保險業務的良性循環和增長，這是一種協議型醫保合作。

第3種模式中商業健康保險機構介入的程度較低，一般不會成為我國商業健康保險發展的主流，故在本文中不作重點討論；第4種模式中所謂的“第三方健康管理機構”已經不是一個純粹的商業健康保險機構，而是一個醫療服務提供者和健康保險提供者的一個結合體，對醫療服務資源有一定程度的控制力，實際上與國外由大型醫療服務供給機構直接提供健康保險服務很接近，也是一種管理式醫療組織。

這種類型的組織要么借助外部醫療體系的資源來提供一定的醫療服務，如此則與協議型醫保合作接近；要么擁有自己的醫療服務資源，可以直接提供一定的醫療服務；或者兩種情形兼而有之。在后一種情況下，從某個層面上來講，這種醫保合作模式與由保險公司采用收購或股權形式介入醫院管理，或者與由保險公司直接投資建立醫療保險服務機構，形成對醫療服務管理的強力控制，可以將這一類型稱為股權型醫保合作。醫保一體化(醫保合作)可以有以下3種形式：①是協議合作，②是以收購或參與股權形式介入醫院管理，③是籌建保健診所。在本文隨后的討論中，將第②種和第③種形式歸于股權型合作模式，從而將整個醫保合作分為兩種模式：協議型模式和股權型模式。

2 協議型模式與股權型模式在我國的可行性

2.1協議型醫保合作模式

醫保合作的實質，就是將醫療保險產業鏈的價值與風險在醫療服務提供者與商業健康保險提供者之間進行配置(見圖1)。在醫療保險產業價值鏈中，醫療機構與保險機構能根據各自的專業優勢和議價能力進行分享。當然，收益與風險是成正比的，分享的潛在價值越大，承擔的潛在風險越大。

在傳統的醫保關系中，保險公司的健康保險供給與醫療機構的醫療服務供給是彼此獨立的，醫療機構采用的是按服務收費制(fee for senice)。在協議型醫保合作模式中，保險公司通過與醫療機構簽訂協議，加強了與醫療機構的合作，其行為從“保險功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治療”。

但是這種情況在我國現有的醫療衛生體制下，很難達到較好的效果。因為保險公司與醫療機構簽訂協議后，或多或少都會對醫療服務的提供進行一定程度的考核，從而對醫療服務提供者的行為形成一定的制約。這種制約會不可避免地觸及到醫療服務提供者的利益。問題的關鍵就在于，在簽訂協議之后，醫療服務提供者的綜合利益有沒有增加的可能。如果沒有這種可能，就很難達成長期有效的合作。

2.1.1 保險公司不是強力購買者

在城市，政府積極推進社會醫療保險；在農村，大力推進新型農村合作醫療保險。加上原有的公費醫療和勞保等醫療保障，以及城鄉居民的保險意識較低所引致的商業健康保險的較低購買率，導致我國商業健康保險的覆蓋率非常低(見圖2)。保險公司所掌握的重要資源——投保人作為潛在“病人”，其數量十分有限，對醫療服務機構的吸引力較弱。保險公司不是強力購買者，其議價能力較低。

2.1.2 醫療服務提供者有很強的議價能力

我國的衛生醫療服務提供以政府所辦的公立醫療服務機構(公立醫院)占主導地位，民營醫院只占很小的比重，公立醫院占有絕大部分醫療資源，包括病床位數、醫生數量、醫療設備、醫療技術、財政支持等(見表1)，公立醫院對醫療資源的控制甚至涉及到藥品供給。

此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急診的時候，往往對醫療服務的價格不敏感，由于信息的不對稱，患者也很難對醫療服務的價格進行比較，或者已經有了各種醫療保障，即使不能證明民辦醫療機構等其他醫療機構提供的醫療服務一定會比較差，但也很難證明公立醫療機構提供的醫療服務一定比較差，患者一般認為大型醫院(主要是公立醫院)提供的醫療服務水平會較高，由于普遍采用ffs制度，患者很少會因為價格而愿意降低接受醫療服務的水平(即使這只是一種主觀錯覺)。

以上種種原因，使得“病人”客戶日益向這些機構集中(見圖3)，保險公司由于掌握的“病人”客戶比較少，對公立醫療機構的醫療行為很難形成有效的約束，公立醫院在中國已經居主宰地位。因而，以公立醫院為主的我國衛生醫療服務提供體系在醫保合作中具有極強的議價能力。

2.1.3 在協議型醫保合作模式中，醫保合作協議實際上是對醫療保險產業價值鏈的分配，醫保合作雙方在獲取各自收益的同時也各自承擔一定的風險，并且收益與風險正相關(見圖4)

雖然有些醫療機構在競爭壓力下有向保險功能延伸的趨勢，但是由于我國以公立醫院為主的醫療服務提供體系過于強大的實力，醫療服務提供者(醫院)可以依靠其強勢地位獲取無風險收益，從而有抵制合作的動力。協議型的醫保合作極有可能會減少醫療服務系統的整體利益，使得理論上的醫保合作“雙贏”在現實中變為商業健康保險公司的“單羸”而無法實現。

2.2 股權型醫保合作模式

不管是保險公司控制醫療機構來實現醫保一體化，還是醫療機構控制保險機構來實現醫保一體化，在兩種可能中，有一個共同點，就是有股權的合作，即有醫療資本與保險資本的合并與重組。但是，這種合并與重組在我國也面臨重重困難。

2.2.1 受保險法的規定限制

我國2003年頒布的新修訂的《保險法》第一百零五條規定：保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業。正是這種類法律規定的限制，保險資本一般不能與醫療資本融合。對于醫療資本來講，也面臨這樣一道障礙。從我國的保險實踐來看，目前還沒有保險資本與醫療資本融合的實例。現有的醫保合作僅僅停留在協議合作層次。

2.2.2 受醫療機構本身特點的限制

我國的醫療機構相對分散，擁有完善的醫療網絡的大型醫療機構幾乎沒有。由于各級醫院管理體制不一樣，醫療資源分散且不能共用，在造成醫療資源浪費的同時，導致單獨的醫療機構與保險公司股權合作的競爭能力有限，不能為客戶提供的醫療服務。如果沒有便利的醫療服務，也就是在醫療可及性方面有缺陷，將極大地降低對投保人的吸引力。如果想扭轉這樣一種局面，就只能采取保險公司與醫院逐一分別進行股權合作，這就會增大醫保一體化的成本，同時也導致體系內部的競爭，從而可能衍生其他的一些問題。

或者先通過由大型醫院牽頭，組建大型醫療集團，然后與保險公司股權合作，但是這種做法短期內很難實現，另外還涉及到地區醫療資源的壟斷問題，由于可能不利于醫療行業的良性競爭和發展，從而得不到大力地推動。例如廣州市在越秀區衛生局地提議下，將中山一院作為龍頭，整合區級醫院及社區醫院，在越秀區建立一個綜合性的醫療網絡，改變以前社區醫療低覆蓋、低水平的現狀。如果這種網絡建立起來，就基本具備醫保一體化的先決條件，但是對這種做法也有不同的看法，有人擔心三甲醫院通過擴張提升在地區醫療整體水平的同時也會加速醫療費用的上漲，有人擔心過度的醫療資源集中可能導致不公平的競爭，甚至影響到政府的醫療衛生政策取向。這些不同的看法或多或少會阻滯大型醫療集團的組建和擴張。

2.2.3 獨立有效的評估和監管缺失

即使滿足第一和第二項條件，醫保一體化得以實施，但是如果沒有獨立有效的評估和監管，醫療保險服務的買賣雙方即投保人和醫療保險服務供給者就可能形成新的信息不對稱，這種體制能否真正實現費用的有效控制，能否真正增進投保人福利，能否真正改進社會福利等，都將變得無法確定。

如果沒有這種有效的評估和監管制度，由于具有專業技術力量的保險公司和有豐富醫療資源的醫院具有某種稀缺性，市場進入門檻會不斷抬高，從而可能產生新的壟斷性利益集團。這與當前我國大力構建和諧社會的政策取向是不一致的。

3 推動醫保合作的措施

從上述分析可得出這樣一個簡單結論，不論是協議型醫保合作還是股權型醫保合作，在現有的條件下都很難在我國得到發展，醫保合作對商業健康保險發展的推動也就變得遙遙無期了，要充分發揮醫保合作對商業健康保險的推動作用，就必須采取一些必要的措施來改善醫保合作的環境條件。

3.1 盡快確定我國醫改方向和政策

由于商業健康保險與社會基本醫療保險在某種程度上的競爭性，早日確定我國醫改方向及政策，可以為商業健康保險的發展指明方向，增強對商業健康保險發展前景的預期，增強社會資本對商業健康保險產業的投資信心。

商業健康保險雖然是社會保障體系的重要組成部分，但其重要性究竟有多大，與各國社會醫療保障體制及水平密切相關，商業健康保險要有機地嵌入到整個社會保障體系當中，不可能獨立于其他保障形式的發展而發展。國內關于商業健康保險發展前景的論述很多，但大都是基于靜態分析，而事實上，我國的醫改即使到今天也不是很明朗，這在某種程度上增加了未來商業健康保險發展的不確定性，影響到社會資源對商業健康保險的配置。

3.2 修改保險法規鼓勵商業健康保險發展

例如在保險資金的運用方面，放寬保險資金對醫療服務的投資，在保險公司的組織形式上，允許醫保一體化的“醫保集團”參與市場競爭。此外，保險監管部門還要與相關部委加強溝通，對商業健康保險發展所涉及到的法律障礙，尤其是關系到醫保合作領域的制約，要盡量消除。商業健康保險發展包括醫保合作涉及許多產業部門和領域，涉及到不同的利益集團，正視不同的利益的存在，站在商業健康保險長遠發展的角度，積極加強溝通，盡量達到合作的雙贏甚至多贏，真正發揮保險對和諧社會構建的重要作用，發揮其社會管理功能。

3.3 增加商業健康保險的吸引力，增強保險公司的議價能力

要加大保險公司的議價能力，就必須增加保險公司的客戶(投保人)數量——“病人”。具體措施包括：改進商業健康保險的稅收優惠政策、采取措施提高居民保險意識等。在稅收優惠方面，在稅率、稅基設計上將健康保險區別于其他險種；對小規模保險公司予以稅收優惠；對健康保險購買者實行稅收扣減政策；建立減免個人購買商業健康保險所得稅的積極有效機制。

2005年我國商業健康保險覆蓋率只有7.6%，大部分居民的醫療保障嚴重缺失不足，70.3%的居民沒有任何醫療保障，居民的保險意識低是一個不爭的事實。加強對居民保險知識的普及教育，利用稅收優惠等調動居民對保險消費的熱情都可以較好地提升居民的保險意識。

此外，保險公司也應該努力提升健康保險產品開發和營銷的能力。保險公司對健康保險產品的開發和營銷等工作都要在相關法律法規的指引下，結合醫保合作的特點進行調整。同時，保險公司應該工作重心放到對投保人健康的全過程管理上來，通過降低索賠率等來降低費用支出；改變經營理念，組建專業的健康保險銷售隊伍，為客戶提供優質的健康管理服務。

3.4 建立獨立有效的健康保險評估機制

醫保合作中醫院處于強勢地位，醫療信息嚴重不對稱，而且醫療機構相互之間信息不共享，加大了保險公司收集基本數據的難度，影響到保險公司的產品開發的準確性，并且不利于保險公司對醫療服務環節的介入管理。

形成醫保合作之后，投保人的信息不利地位并沒有明顯的改善。由于信息的缺失，投保人依然很難在眾多的醫療保險供給商之間進行選擇。引入獨立的健康保險評估，定期進行監測，提供公共信息，對醫療保險服務提供的費用成本和質量進行比較，有利于投保人的購買選擇，規避信息不對稱；有利于保險公司客觀評估不同醫療機構的服務差異，并進行選擇。

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關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

一、國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

二、大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

5.加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

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5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004

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關 鍵 詞:商業健康保險;專業化經營;醫療保障制度;賠付率;發展空間

中圖分類號:F840-684文獻標識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關,從理論上說,一個國家的公共醫療保障制度,即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”｡但實踐表明,即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區,也仍存在商業健康保險的發展空間｡

1.國家醫療保障制度｡在國家醫療保障制度安排下,國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫療保障制度的國家,由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”,該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫療保障制度,國民享受免費的醫療保險,但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡

2.社會醫療保障制度｡在社會醫療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區｡在社會醫療保障制度安排下,社會醫療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業健康保險仍然存在很大的發展空間｡

3.商業健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫療保障,其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障｡如美國,美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障｡美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家,商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%,商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡

由此可見,無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家,還是以實行商業健康保險制度為主導的國家,商業健康保險都存在較大的發展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間,據中國保監會公布的數據,2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業健康保險費收入將達到739億元,可見我國商業健康保險的發展潛力巨大｡

二､我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年,保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》,提出健康保險專業化經營的理念,要求保險公司建立專業化的經營組織,引導行業健康快速發展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建,健康保險專業化經營邁出實質性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務,包括健康咨詢､健康維護､就診管理和診療服務等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢,但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累,經營難度較大｡

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務,引入“管理型醫療”模式｡在產品上將會突破傳統健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護等非傳統健康險產品｡平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢､渠道優勢､綜合服務優勢等,提高健康保險業務的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態,實力尚未顯示｡

其他專業健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”,經營難度很大｡

據保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出｡

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應,國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績｡2002年,國外共有8家以經營健康險為主業的公司入選《財富》500強,這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明,經營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好,但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好,而是我們的風險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗,做好數據分析､風險控制､產品開發､客戶服務､信息系統等基礎性工作,我國的商業健康保險必將大有可為｡

三､推進專業化經營,提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏｡專業化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題,各保險公司應采取綜合措施,不斷推進專業化經營,來提高我國保險公司的健康險水平｡

1.要建立專業化經營的組織架構｡專業化經營的組織架構有多種形式,可以是專業健康保險公司,也可以是集團下的專業子公司,還可以是公司內的一個業務管理系列｡事實上,各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標準模式｡保險公司應根據其規模､發展目標､市場定位和戰略,選擇適合自己的經營模式,而且我國各地區之間發展不平衡,也應該鼓勵市場的多樣性,關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發､業務管理､產品開發等的權限和職能,徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風險控制特點,各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業技術工具｡要進一步發揮行業的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業化的信息管理系統｡專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺,而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要｡傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程､人機界面､系統集成等商用系統的共性問題｡由于健康保險業務的復雜性､保險事故發生的頻繁性,需要有效的過程管控系統,單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要｡公司可以通過自主開發或引進信息管理系統,建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統,特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統和數據統計分析系統,滿足業務發展和服務的需要｡

4.完善的專業管理制度體系的建設｡首先,公司要加強內控制度的建設;其次是要建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘定產品費率,防范產品開發風險;最后,還要提升精算師在經營管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險產品體系｡開發適合群眾需要的健康保險產品,關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度;關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間｡隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發在保單中增加保證續保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護理保險､失能收入損失保險､全球醫療保險等險種的開發｡

參考文獻:

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