序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇保險監督管理范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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關鍵詞：政策性農業保險；監督管理；對策建議

中圖分類號：F842.6　文獻標識碼：A　doi;10.3969／i.issn.1672-3309(x).2010.08.19　文章編號：1672―3309(2010)08―56-02

一、政策性農業保險的監管主體及職責

目前，我國農業保險監督管理主要由監管商業性保險的中國保監會來實施，但政策性保險的監管與商業性保險的監管在監管的性質、內容等方面均有很大差異，尤其是政策性農業保險業務管理較之商業保險業務管理要更加復雜，涉及到農業、氣象、金融、投資、財政、稅務等領域，需要各部門之間通力協作。另外，政策性農業保險補貼容易引起農戶和保險經營主體的依賴性和道德風險，如果沒有相關的監督管理機構，補貼資金的運作效率難以得到保證。因此，我國應盡快建立獨立的政策性農業保險監督管理體系。由國務院保險監督管理機構、國務院財政部門、國務院農業行政主管部門和各級人民政府，依照各自職責，負責有關政策性農業保險活動的臨督管理工作，并建立協調溝通機制，相互配合、相互支持。其中，中國保監會一直以米承擔著政策性農業保險的監管工作，負責政策性農業保險規劃及實施細則的制定以及政策性農業保險試點的建立與推行等活動，由中國保監會繼續進行對政策性農業保險的監管，既保持了監管工作的連貫性，又保證了監管工作的專業性。農業部相對于其他部門而言，對農業特質及農業風險的了解要更專業，更有利于開展險種的選擇、費率的制定等技術層面工作，不少發達國家，如美國、日本的政策性農業保險均由農業部(農林水產省)負責監督和管理。對于政策性農業保險的保費補貼、管理費補貼及巨災準備金等財政扶持，則必須由財政部負責監管。具體而肓：

保險監督管理機構履行保險監管職責。審批政策性農業保險經營組織及其分支機構的設立和重大事項變更，對政策性農業保險經營組織及其分支機構和政策性農業保險業務實施監督管理：制定政策性農業保險業務的具體實施方案：參與擬定促進政策性農業保險發展的財政、稅收、信貸支持政策；要求政策性農業保險經營組織及其分支機構在規定期限提交政策性農業保險經營報告、重大風險事故報告等；統一編制、管理全國和地方政策性農業保險數據、報表，并負責依法：依法行使的其他職責。

財政部門履行財政監管職責。對各項政策性農業保險財政支出的給付和使用，依法進行檢查臨督：會同保險監管部門、農業行政主管部門確定政策性農業保險的財政支持政策：會同保險監管部門、農業行政主管部門確保及時撥付各項財政補貼：會同保險監管部門、農業行政主管部門建立政策性農業保險巨火準備金：依法行使的其他職責。

農業行政主管部門履行農業監管職責。根據具體需要，提出政策性農業保險發展建議；宣傳、組織農業生產者參加政策性農業保險：參與有關政策性農業保險防災、減災工作：協助政策性農業保險災后查勘定損：參與擬定促進政策性農業保險發展的財政、稅收、信貸支持政策：依法行使的其他職責。

二、政策性農業保險的監管對象

第一，政府。對政府的監管實際上是對其政策性農業保險政策扶持行為的監督。政府對政策性農業保險的政策扶持包括財政補貼、稅收減免、金融扶持以及再保險等方面的政策優惠與資會支持。理性的政府總是將有限資金投向最獲效益的行業，而政策性農業保險短期內收益并不明顯，政府尤其是地方政府常常缺乏投入的積極性。而政策性農業保險是否真正得到政策扶持，關鍵是政策扶持能否落實以及如何落實。因此，我國政策性農業保險立法應明確規定監管機構對政府政策扶持行為的監督管理。

第二，政策性農業保險經營組織。政策性農業保險經營組織作為保險交易的重要主體，是保險監管機構監督和管理的重點。監管機構對各類政策性農業保險經營組織監管的目的是保持廣大農戶對政策性農業保險經營組織的信任。保證農戶投保的安全性并維護政策性農業保險市場的公平、安全、高效的交易秩序。如果缺乏對政策性農業保險經營組織的監管措施。則隨時可能出現政策性農業保險經營組織違規操作情況，如對投保農戶的欺詐和不如實說明、解釋保險產品等行為。這些行為不僅會極大損害農戶利益，還會使其喪失對政策性農業保險的信心，最終影響政策性農業保險的健康發展。因此。政策性農業保險監管機構必須加強對政策性農業保險經營組織的監管。

第三，投保農戶。對投保農戶的監管是指對農戶在購買政策性農業保險時以及農業生產過程中存在的道德風險和逆選擇問題進行監管。政策性農業保險運作中存在嚴重的信息不對稱。由于地區差異、季節差異和保險標的自身狀況對政策性農業保險承保風險有重要影響，而保險經營主體對這些信息的掌握遠不如農戶真實、詳細。因此道德風險問題歷來是制約政策性農業保險發展的主要因素。近年來，由于市場環境變化，道德風險的發生頻率逐年升高，表現形式更加多樣。不僅如此。政策性農業保險的逆向選擇嚴重，保險人難以控制。因此，監管部門有必要對農戶在投保過程中可能出現的道德風險和逆選擇進行監管調控，以控制政策性農業保險經營的高風險，從而保障政策性農業保險業的穩健發展。

三、政策性農業保險的監管內容

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隨著我國社會主義市場經濟體制的建立，保險業形成了多家競辦的局面。除中國人民、中國人壽、太平洋、平安等4家全國性的公司外，還有十幾家區域性或行業性的公司和幾家搶灘的外國公司，中國的保險市場正在形成。但目前，對保險市場監管不力已初露端倪，突出表現在有的地方和部門擅自批準設立保險機構；一些單位未經保險監管部門批準擅自辦理保險業務；一些保險機構違規、違章、超業務范圍經營的問題比較嚴重；一些保險機構違反費率政策等等。因此，加強對保險市場監督管理已成為一項迫切工作。本文試圖通過對美、英兩國保險市場監督管理的比較，從中獲得一些有益的啟示。

一、美國保險市場的監督管理

美國從1851年起，在各州設立了保險監督委員會，專門監督保險公司的成立及業務的經營。1871年，成立了全國保險監督官協會，負責協調各州的管制行動并交流各州的經驗。各州分別管理是目前美國保險監督管理的基本形式。各州對保險的監督管理主要從立法、司法、行政三個方面著手。

1、對保險公司創立的監督。在美國，要創立一家保險公司，第一步就是要通過保險監督官的審查，由其檢查是否符合本州保險法規定和財務要求，是否擁有足夠的資本或凈資產以及公司組織狀況是否完善。

2、對保險公司經營狀況的監督。各州的保險法都規定，每家保險公司都必須向保險監督官遞交年度報告，保險監督官據此來了解各公司的經營狀況。此外，法律還規定監督官每三年至少對公司進行一次檢查，檢查費用由被檢查公司支付。

3、對費率的監督管理。在美國，各州都規定費率必須合理，既不能過高，差別又不能過大。為了保證償付能力，價格競爭受到限制。

4、對準備金的監督管理。各州的保險法規定，必須建立各種準備金(比如財產保險中的未到期責任準備金、損失準備金和壽險中的責任準備金)，并規定了具體的計算方法。另外，還要求在保險監督官處按準備金的一定比例存放一筆現金。

5、對投資的監督。美國各州對保險人投資都加以限制，一般允許的投資對象為聯邦政府債券、州市政府債券、抵押貸款、公司債券和優先股等。

二、英國保險市場的監督管理

1575年英國保險商會成立，這是英國政府對保險監督的開端。隨著保險業的興衰發展，英國保險法經過多次修訂完善。目前，英國實行的是《1982年保險公司法》，該法范圍廣泛，包括保險公司開業的審批、帳戶及報表制度、保險公司長期業務的資產及責任、有限公司業務的責任干預權、財務來源(清償能力)、業務轉移、停業的規定，還涉及保險公司董事、管理者或經理的變更，保險業的經營手段(廣告中間人及長期業務的撤回等)和對特殊險種的規定等。政府對保險公司的監督管理屬寬松監督，主要是監督它們的行為及其經營成果。公司必須以特定的方式向政府提供有關情況。根據這些情況，工貿部便可以對公司的償付能力作出評價。如果公司的償付能力惡化到保險基金以下時，為了維護保單持有人的利益，工貿部可以采取它認為必須采取的措施，如取消公司經營權。如果公司償付能力良好，對于公司的行為，諸如保險費率的高低、對技術準備金的投資等就不加以限制，對承保的危險也不加以干預。美英兩國對保險市場的監督管理代表了兩種典型的監督模式。其中一些合理的、科學的內容值得借鑒，結合我國保險市場的實際情況，有以下幾點啟示。

1、保險是商品，但決非一般意義上的商品，對保險市場必須加強監督管理。在實行市場經濟體制的國家，政府對市場中的企業行為通常采取不干涉的政策，而由市場機制自動調整企業行為。但對于保險市場是個例外，政府對保險市場均實行嚴格的監督管理，把一般企業破產看做是市場競爭機制的必然結果，是市場經濟正常又必要的組成部分。而保險公司的破產，則被看做是政府監督管理的失敗。因為，保險是不同于一般商品的特殊商品，保險公司的破產，意味著保險保單持有人失去保險保障。因此，必須加強對保險市場的監督管理。

2、保證保險公司有足夠的償付能力，是保險市場監督管理最重要的目的。保險補償制度的建立，必須要有眾多經濟單位的集合，即多數人以繳付保險費的形式組成保險基金。保險公司一旦經營失敗，將對社會經濟秩序和社會穩定造成重大影響。這方面，美英采取了許多措施來保證保險公司有足夠的償付能力。如資本金的要求、保證金的提存、各項保險責任準備金的提存、最低償付能力的確定、法定再保險等等。因此，保證償付能力也應當是我國保險市場監督管理的立足點。

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保監會。保監會的全稱是：中國保險監督管理委員會。簡稱：中國保監會。中國保監會成立于1998年11月18日，是國務院直屬正部級事業單位，根據國務院授權履行行政管理職能，依照法律、法規統一監督管理全國保險市埸，維護保險業的合法、穩健運行。

銀監會、保監會的區別：

一、職能不同。中國銀監會的職能是統一監督管理銀行、金融資產管理公司、信托投資公司以及其他存款類金融機構，統一管理金融市場；中國保監會的職能是統一監督管理全國保險市場。

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第四章 法律責任

第二十六條 保險機構未經批準經營農業保險業務的，由保險監督管理機構責令改正，沒收違法所得，并處違法所得1倍以上5倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足10萬元的，處10萬元以上50萬元以下的罰款；逾期不改正或者造成嚴重后果的，責令停業整頓或者吊銷經營保險業務許可證。

保險機構以外的其他組織或者個人非法經營農業保險業務的，由保險監督管理機構予以取締，沒收違法所得，并處違法所得1倍以上5倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足20萬元的，處20萬元以上100萬元以下的罰款。

第二十七條 保險機構經營農業保險業務，有下列行為之一的，由保險監督管理機構責令改正，處10萬元以上50萬元以下的罰款；情節嚴重的，可以限制其業務范圍、責令停止接受新業務或者取消經營農業保險業務資格：

（一）編制或者提供虛假的報告、報表、文件、資料；

（二）拒絕或者妨礙依法監督檢查；

（三）未按照規定使用經批準或者備案的農業保險條款、保險費率。

第二十八條 保險機構經營農業保險業務，違反本條例規定，有下列行為之一的，由保險監督管理機構責令改正，處5萬元以上30萬元以下的罰款；情節嚴重的，可以限制其業務范圍、責令停止接受新業務或者取消經營農業保險業務資格：

（一）未按照規定將農業保險業務與其他保險業務分開管理，單獨核算損益；

（二）利用開展農業保險業務為其他機構或者個人牟取不正當利益；

（三）未按照規定申請批準農業保險條款、保險費率。

保險機構經營農業保險業務，未按照規定報送農業保險條款、保險費率備案的，由保險監督管理機構責令限期改正；逾期不改正的，處1萬元以上10萬元以下的罰款。

第二十九條 保險機構違反本條例規定，保險監督管理機構除依照本條例的規定給予處罰外，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予警告，并處1萬元以上10萬元以下的罰款；情節嚴重的，對取得任職資格或者從業資格的人員撤銷其相應資格。

第三十條 違反本條例第二十三條規定，騙取保險費補貼的，由財政部門依照《財政違法行為處罰處分條例》的有關規定予以處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例第二十四條規定，挪用、截留、侵占保險金的，由有關部門依法處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條 保險機構違反本條例規定的法律責任，本條例未作規定的，適用《中華人民共和國保險法》的有關規定。

第五章 附則

第三十二條 保險機構經營有政策支持的涉農保險，參照適用本條例有關規定。

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1.建筑工程建設項目的內部管理體系

工程建設項目是一個系統，系統內部錯綜復雜，各要素之間的關系與作用對工程項目建設的順利進行有著直接影響。建筑工程項目的建設過程中，涉及到的參與主體較多，項目內部的進度計劃、成本控制、資源分配、技術支持等各方面的管理結果都直接影響到工程項目的安全管理目標。所以，要想保證建筑工程項目建設的內部管理效果，就必須要從項目內部各要素出發，建立健全項目內部的安全管理相關制度，進而保證工程現場的安全施工［1］。同時，相關工作人員還需要從安全生產與規程，以及安全生產技術等方面建立其良好的施工現場的安全狀態。建立并完善建筑工程建設項目的內部管理體系，不僅可以有效處理工程項目內部各組織與各要素之間的關系，加強各部門之間的協調，明確各參與主體的安全管理責任，而且通過建立安全管理體系，能夠促進整個工程項目的安全管理水平的提高。

2.參建各方主體的安全監督管理體系

（1）企業自身的安全監督管理體系在建筑工程項目建設的各參與主體中，建設業主對項目的安全生產起到關鍵性的作用。建設方是工程項目的投資主體，必須要高度明確自身的安全生產責任，提高自身的內部監管意識。首先，建設方選擇的施工企業要具備一定的資質，并且實力雄厚，要選擇管理水平較高的監理單位對工程施工現場進行監督與管理；其次，建設方要按照合同條款按時將相關費用支付給施工單位；與此同時，建設方對施工企業安全管理機構的建立有監督責任與義務；此外，施工單位要配備高水平的安全生產管理人員并實際到崗，購買的勞動工具與設備要符合國家的相關施工要求。工程項目的建設方要監督施工方建立起領導帶班制度、安全管理制度、安全技術保證體系，以及安全生產責任體系，進而提高企業的自主生產能力，建立并逐步完善自我約束機制。與此同時，施工單位要做好企業內部的安全教育與培訓工作，將安全宣傳落實到位，為施工人員上工傷保險等，不斷加強施工環境的改善，提高企業自身安全監督體系的科學性與有效性［2］。（2）企業外部的安全監督管理體系施工企業不僅要建立起自身的安全監督管理體系，而且要加強企業安全監督管理體系的建立，充分發揮企業外部的監督作用。要想保證建筑企業的經濟效益，確保其安全生產，就必須要加強企業與企業之間的監督工作。首先，建設單位可以通過委托授權有資質的監理單位來對施工單位的施工行為進行監督與管理，并將了解到的真實施工情況反饋給建設單位；其次，建設單位要根據委托監理合同嚴格監督與管理施工單位、設計單位，以及材料供應商等，以確保其嚴格履行合同規定的責任與義務；第三，工程項目的設計單位要按照圖紙要求嚴格監督施工情況，保證施工單位按照圖紙施工，同時也可以根據現場的施工情況對施工圖紙做相應的變更；第三，勘察單位要將勘察結果提供給設計單位，以供圖紙設計之用，施工單位則要將施工中出現的地質情況反饋到勘察單位，勘察單位與設計企業要對材料與設備的供應商進行全面監管，進而保證工程施工現場的安全狀態；各單位通過合作，不僅能夠保證施工各環節的安全進行，而且能夠加強彼此之間的相互監督，從而建立起企業與企業之間的安全監督管理體系。

3.行政部門、行業組織、建設單位、施工單位四方協調體系

如今，在社會主義市場經濟的安全管理體系下，工程項目建設活動的各參與主體中，起到關鍵作用的是建設單位與施工單位，兩個單位為了謀取各自的最大利益，不可避免地產生了諸多矛盾。就施工單位而言，施工企業的最終追求目標是在最短的時間內獲取最大的經濟效益；就建設單位而言，建設單位的最終追求目標是用最快的速度、最低的成本、最優的質量，完成建筑實體各功能的充分發揮。建筑工程施工參與各方往往會盲目追求經濟利益，而忽視安全管理，導致不安全的生產行為出現，影響到工程整體質量［3］。因此，建筑工程各參與方利益關系的協調工作單獨依靠建筑企業之間的項目監督是很難完成的。為了有效避免建筑工程項目建設的安全事故，確保工程安全施工，以及建筑業的長遠發展，政府需要參與到工程建設中，建立起行政部門、行業組織、建設單位，以及施工單位的四方協調體系，盡力實現各方利益的均衡，以建筑安全的相關法律法規對工程施工方與建設方的安全生產行為進行監督管理。因此，在建設方與施工方建立起自我安全監管體系的基礎上，加入政府建設的安全行政部門與行業組織，形成了新的四方協調體系，不僅確保了工程建設參與各方的利益，而且提高了建筑項目的整體質量。

4.中介機構與保險機構的安全監督管理體系

（1）中介機構安全監督管理體系當前，我國建筑領域的中介機構主要包括以下幾種類型，即安全培訓機構、研究機構、評價機構、咨詢機構，以及生產監督鑒定機構。建筑領域中介機構提供的各項服務為政府安全監管部門、企業監督管理、以及安全生產決策提供了強有力的技術支持。但是，中介機構除了能夠提供各種服務之外，還能夠起到良好的溝通作用，其能夠針對不同的建設主體采取不同的溝通方法，進而保證行政部門、建設單位，以及施工單位之間更加順暢的溝通與聯系［4］。與此同時，中介機構的安全生產職能也在不斷加強。隨著我國建筑領域中介機構的不斷發展，其監督管理的職能也逐漸得到了充分的發揮，尤其是對建筑施工企業的監督行為、糾紛調解行為，以及市場規范行為方面發揮著不可替代的作用。當前，建筑市場不斷擴大，政府干涉的方法很難將工程監督管理工作落實到位，在政府職能轉變的過程中，中介機構要逐漸承擔起部分監管職能。（2）保險機構安全監督管理體系近年來，施工企業為建筑施工人員購買職業傷害保險的行為已經非常普遍，尤其是一些國家已經作為國家法律制度來實施。對于工程建設項目的施工單位來說，通過落實保險制度，不僅能夠將風險有效轉移，確保施工人員在遭遇安全事故之后能夠得到補償，而且逐漸發展成為了一種預防安全事故的經濟手段。同時，在建筑施工企業中落實保險制度，還促進了第三方對施工單位的監督與約束體系的建立。保險機構安全監督管理體系的制約作用的發揮，促進了工程建設單位與施工單位從自身高度重視安全管理工作［5］。對于保險機構而言，保險機構為了有效維護自身利益，對工程建設活動安全行為進行的監督與管理工作，比行政部門的工作更加有效。保險公司對工程項目建設活動的監督與管理，通常與自身的經濟效益結合在一起，它的監督從本質上講是對自身經濟利益的監督。政府部門的監督是將對工程建設項目施工的監督與行政權力結合在一起，它的監督從本質上講是對權力行使的監督。在社會主義市場經濟體制下，通過經濟利益激發的安全管理行為通常比政府的行政管理更加有效，更具可行性。

5.總結

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[關鍵詞]醫療保險 定點醫療機構 監督管理

定點醫療機構是醫療保險政策執行和費用控制的中心。對定點醫療機構事前、事中、事后管理以及費用控制各環節中，存在的諸多困難，應努力探索加強管理的措施。

一、我國定點醫療機構管理的歷史與現狀

醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督，以保證醫療保險費用合理支出，保障參保人員合法權益。

目前，各省市一般由醫療保險辦公室和醫療保險事務中心負責醫療保險業務，對定點醫療機構的管理工作主要涉及對所在范圍內定點醫療機構醫保費用的調控、審核、上報結算和醫療服務行為的監督管理工作。在醫療費用監督審核方面，采取常規檢查和專項檢查相結合；平時檢查和重點檢查相結合；實地檢查和利用計算機網絡數據檢查相結合的方法，由專職人員與聘請的醫療專家組成監督檢查小組，每月抽查，常規進行檢查。對檢查中發現的不合理醫療費用予以全額追回，對情節嚴重者予以行政罰款，甚至停止醫療保險結算。在醫保費用支付方式上采用的是總量控制、按月預付、季度考核、風險分擔的辦法。

二、定點醫療機構管理中面臨的問題

如何完善和加強對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險管理服務水平，是醫療保險管理機構必須認真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫療制度涉及的定點醫療機構、醫療保險管理機構和參保人員三者之間來進行分析：

（一）定點醫療機構方面

定點醫療機構因經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤。主要形成原因和表現在于：

1、定點醫療機構傳統機制未能根本扭轉。由于追求利潤最大化.定點醫療結構普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣，靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構管理的難題。在醫療消費中，醫療服務的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫療費用支出及個人負擔，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾。

2、醫患利益不同，致使醫藥價格虛高。醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。主要表現在：一是醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致住院以及藥品虛高定價的主要原因。

3、區域資源配置不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是加強基金支出管理，強化醫療服務管理，控制醫療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理，我國醫療衛生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫療機構供大于求，醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重；而在另外一些偏遠地區則醫療資源極其匱乏。

（二）醫療保險管理機構方面

醫療保障體系在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險定點機構的選擇、審定、監管都是當前制度運行中的薄弱環節，醫療保險管理機構人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質與監督管理存在不相適應的現象。具體表現在：

1、對定點醫療機構的審定不統一。由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定，各地在實行定點醫療機構管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構上，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。

2、定點醫療機構選擇不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，根本目的是為了引入競爭機制。目前部分地區在定點醫療機構選擇上不盡合理，從而易造成醫療機構的區域性行業壟斷，不利于醫療機構的長期良性發展。

3、定點醫療機構醫療保險管理不完善。管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況，因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）參保人員方面

在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經濟效益。但部分參保人員不合理醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現在：

1、醫患利益趨同，導致了醫患共同侵蝕醫保基金。在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人在住院時，病人和醫方都希望多開藥、開好藥。這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，最終導致了醫保基金流失。

2、小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫療賬戶負擔，住院費用按比例由統籌賬負擔，使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。

三、加強醫保定點醫療機構管理的對策

通過以上分析可以看出，加強對定點醫療機構的管理是醫療保險監督管理的重點和難點。醫療保險經辦機構必須根據醫療保險運行的實際情況，適時地采取多種監督管理形式并用，形成醫療保險定點醫療機構管理的立體監督網絡。要通過有效的監督管理促使定點醫療機構加強醫療保險工作的自我管理，增強定點醫療機構做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。

（一）規范醫療行為，嚴格協議內容

醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為，落實“321”管理措施（即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄，定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法），開展醫療保險管理工作的依據，必須嚴把協議關。

首先要細化管理項目。協議應明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求，如門診就醫時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應與普通門診相區別；住院醫療管理除明確不合理費用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界線規定和處罰措施。其次要量化管理指標。對可以量化的管理項目，應在協議中明確具體指標，如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議，這有利于醫保辦的考核。最后要增加監督內容，群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一，在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督，積極配合督查的條款。

（二）健全監管機制，嚴格考核制度

對定點醫療機構醫療服務的監管，既要靠醫療保險經辦機構和社會的監督管理，也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理。醫保監管包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監督，對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。要將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開，發揮群眾監管的作用，也可聘請參保人作義務監督員。

同時，健全考核獎勵制度，建立進出機制。在細化協議的基礎上，醫保經辦機構要將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤；建立定點醫療機構醫保工作信譽等級。

（三）完善結算辦法，嚴格費用支出

醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性，使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法，應由醫保管理的實踐來檢驗，應滿足以下基本的評價標準：有利于定點醫療機構形成自我約束機制，促進醫院合理利用衛生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫院成本支出和個人費用負擔；有利于提高醫療服務質量水平，維護醫患雙方的利益，促進定點醫療機構因病施治，維護參保患者的醫療權益；有利于促進定點醫療機構和醫保經辦機構的標準化、規范化管理；有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。

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關鍵詞：保險業；金融市場；對策

中圖分類號：F832 文獻標識碼：A 文章編號：

在我國經濟社會快速發展的今天，保險業也得到快速發展，但作為重要的金融機構，保險企業同樣面臨著一定的金融風險，特別是在受國際金融危機影響的后發展時代，金融風險是保險企業必須認真對待的問題。保險業采取切實可行的措施，重點防范和化解保險金融風險，對促進保險業可持續發展具有十分重要的現實意義。

一、保險業風險特點出現的轉變

當前,我們國家保險業正面臨新的壓力與挑戰。首先是保險業周期性的特點逐漸顯現,導致存量風險日益突出。其次是激烈的市場競爭與產業結構的調整使得保險產品創新腳步不斷加快,產生了新的風險。當前保險業不但面臨同行業間的競爭,而且還面臨證券公司與銀行等金融機構衍生品的競爭,所以各大保險公司根據潛在保險客戶的需求不斷推陳出新,以提升公司的競爭能力。最后是監督管理體制的改革使得保險公司面臨的風險更加復雜多樣化。當前我們國家保險監督管理的側重點正由市場行為的監督管理轉向償付水平的監督管理,監督管理部門采取了一系列促進競爭的手段,這使得保險公司所面臨的風險日益復雜多樣化。

二、保險金融風險產生的主要原因

1、財務結構不合理。有的保險企業財務結構的不合理，財務控制機制不科學，對償債能力缺乏有效控制，會造成資債比例失衡，無力償還到期的債務，再加上利率變動、通貨膨脹等因素的影響，將進一步增加債務償還風險。

2、風險防范能力有待加強。保險機構內部的監督制約機制還不夠健全。改革開放以來，特別是近年來，保險機構在完善內控制度和風險管理制度方面得到長足發展，制定了一系列經營管理制度法規，但內控機制還有待進一步健全和發展。同時，還存在制度落實不嚴，從業人員違規操作，執行制度不規范等現象，這些都是產生金融風險的內部誘因。

3、業務范圍盲目擴張。一些保險企業盲目擴張，急于將業務范圍不斷拓展，把有限的資金投入到許多收入預期模糊的領域，盈利水平很難控制。有的保險機構償債能力弱，信用觀念淡薄，償債約束弱化，增加了金融風險發生的機率。

三、保險業風險對我國金融穩定的影響

1、保險業的系統性風險的形成

當前,開始有越來越多的公司重視利用再保險機制來轉嫁自身的風險或利用再保險分入的保險業務來提高收入。假如再保險分入的保險業務的公司對再保險分出的保險業務的公司信用風險意識不強,將會過低估計自己的資產負債表存在的風險。一旦再保險鏈牽涉很多公司,將有可能產生系統性風險。

2、保險公司的風險有可能轉向銀行

雖然銀保集團能夠獲取更多交叉銷售的概率,并利用多元化業務提高收入,并在集團水平上全面減少風險,然而又會面臨新的挑戰。比如集團內部各個經營主體共用相同資本,或利用多頭監督管理機制產生的監管真空實施監督管理套利,將會造成部分風險超出監督管理的視線。當前我國很多保險公司和銀行簽訂了戰略合作伙伴協議,銀行逐步成為人壽保險公司的一個重要的銷售渠道。

3、銀行與保險公司間的間接聯系渠道尚不直觀,但其作用卻十分關鍵

首先是保險公司成為資金市場的貿易者,可能會由于其他因素受到監督管理部門或者評級單位的壓力,不得已在價格下降時出賣資產。假如保險公司擁有數量眾多此項資產,將會造成價格不斷降低,進而使得風險轉移至銀行的證券組合。中國保監會聯合證監會于2005 年2 月推行實施了國內保險資金進軍長期資金市場的相關規定,保險公司作為關鍵的機構投資者,而銀行便是證券的間接擁有者,使得該傳導機制具備了現實根基。其次是混合金融產品,比如有最低收益保證的人壽保險保單或投資連接保險,該產品和很多傳統銀行產品展開競爭,尤其是基金與長期存款,替代品的產生勢必造成傳統產品的價格降低。

四、防范和化解保險金融風險策略

1、健全制度，強化監管，增強保險企業合規經營意識。保險業防范和化解風險，持續穩定發展，必須繼續從深化改革入手，努力解決影響保險業安全營運、穩健發展的一些體制性和運行機制方面存在的問題。要正確認識當前保險業運營中存在的漏洞與不足，始終把堅持健全和完善監管機制作為防范金融風險的重要抓手，努力消除制度層面存在的風險隱患，并強化制度的執行力和約束力。要通過加強監管和行業自律，使保險市場主體的合規經營意識不斷增強，從而達到共同、自覺維護良好的市場秩序，增強行業抵御風險能力的目標。具體包括：科學制定產品費率并嚴格執行，遏制惡性競爭；按規定提取和使用各類準備金，嚴禁人為調整；合規運用資金，杜絕非法放貸，確保資產保值增值；合理制定分保政策，有效分散經營風險；兼顧經濟效益與社會效益同步發展，保持良好的收益率，促進財務結構不斷優化等等。為此，一方面需要完善保險監管體系，加大保險監管力度；另一方面要進一步充實保險監管力量，增加現場檢查的頻度。此外，還應積極探索既有約束、又適當放寬的資金運用政策，進一步增強保險基金的增值周轉能力，提高基金的使用增值能力，不斷壯大經營實力。

2、強化企業內部管理，優化流程，提升企業安全運營水平。隨著保險市場的不斷規范和日趨成熟，風險防范和風險管理能力將成為保險企業的核心競爭力。因此，保險企業需要完善內控制度，特別要采取措施，優化流程，確保制度的貫徹落實。企業應站在全局的角度，全面梳理、再造業務流程，尋找、確定關鍵點和風險控制點，制定相應的標準化操作規范和風險管控措施，以達到業務流程科學合理、運轉流暢、風險可控的目標。通過強化內控、優化流程，有效降低企業對內部各崗位人員素質的過分依賴，既可以基本消除人工操作給企業帶來的隨機風險，還能夠根除違法違紀行為孳生的溫床，降低內部管理及業務流程帶來的系統性風險。

3、強化技術創新，推動保險業持續發展。要積極借鑒國際上保險企業監控系統建設成功經驗，建立健全我國的保險風險監測指標體系；要在保險企業內部建立基于精算的業務質量監控體系，全面提升保險業經營評價體系和保險企業內控水平。要同時加快保險監管及保險企業內部人才的培養，構建梯層配備的精算、法律、核保、會計等多方面的人才隊伍，提高保險從業人員的業務素質和監管人員的監管水平。要加強與氣象、地震、國土等部門的聯系與溝通，綜合提高災害預警能力，增強保險企業應對突發事件的能力和水平。通過加強保險企業自控和強化監管機構的監督，凈化市場環境，促進良性競爭，確保市場主體安全管運、穩健發展。

參考文獻：

［1］吳定富. 加強監管,防范風險,促進保險業又好又快發展［J］. 保險研究,2007（5）.