序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療保障體制改革范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

關鍵詞：系統動力學　政府作用　醫療改革

一、引言

2005年7月，國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告，明確指出中國的醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，此報告被廣泛解讀為現有醫療衛生體制的失效是由市場化改革所致，“看病難，看病貴”至此成為社會熱點議題，政府主導還是市場主導我國的醫療衛生體制改革成為爭論的核心。然而，2007年7月23日國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保障試點的指導意見》，意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用于補貼居民的醫療保險賬戶。而非對公共醫療衛生機構增加投入。筆者認為，我國今后的醫療方案將朝著補貼買方的趨勢發展，醫療服務的提供將更加市場化。雖然。“補需方”的大方向已經明確，但是由于醫療作為準公共產品，絕對不能忽視政府在提供基本醫療服務和公共衛生服務上的作用，特別是由于歷史等多方面原因。我國醫療保障領域存在一些問題，其醫療衛生、醫療保險、醫療藥品三大組成部分作為系統的組成元素，相互制約協調發展，組成一個彼此相聯的整體系統，因此可以用系統動力學的視角進行分析，以便更好地配合這次醫療衛生體制改革。

二、我國醫療保障體制存在的問題及其系統分析

(一)現代醫療保障體系的構成

現代醫療保障體系涉及到患者、政府、藥品制造商和經銷商、醫療器械生產商和經銷商、醫院和醫生、醫療保險機構等多個參與主體和醫療衛生市場、醫療保險市場、醫療藥品市場、醫療器械市場四大市場。為了簡化，我們建立了一個醫療保障系統模型(見圖1)，以便更清楚地看出系統各部分和整體之間的關系。圖中，“＋”號表示兩個關聯因素之間同方向，“一”號表示兩個因素之間反方向，“”表示單向箭頭指向的方向，V表示正反循環，O表示負循環，偶數個負因果鏈表示正反循環，奇數個負因果鏈表示負反循環(下同)。

由圖1可知，現代醫療保障體系由六方主體和四大市場構成。在這個系統中，醫療供方(醫院和醫生)處于中心橋梁作用，它從醫療器械和藥品商處購買產品，從而決定了廠商產品的市場銷售，接著他利用這些產品和自己的專業技能為患者提供服務來決定患者的醫療費用。同時，它開出的藥品和服務又直接影響到醫療保險機構的收益。由此可以看出，醫療供方在六方主體和四大市場中居于核心樞紐地位，它下可制約醫療患者和醫療保險機構，上可制約藥品商和醫療器械商的發展，可謂是一切醫療費用的最終策源地。據世界銀行2003年的一份報告顯示，截至2003年底，我國藥品費用占全部衛生支出的52％，而這個比例在大多數國家僅有15％-40％。并且，由于大處方。我國費用的12％-37％都被浪費了，同時還造成參保患者的過度消費(中科院調查報告顯示，2006年9月，前衛生部官員透露，“政府投入的醫療費用中的80％是為850萬黨政干部為主的群體服務的”)，還造成“看病難，看病貴”，如1978-2005年，居民個人衛生支出增加197倍。在部分農村和一些偏遠山區，由于經濟原因以及醫療衛生服務設施不齊全，約有48.9％的居民有病不能就醫，29.6％的居民應該住院而沒有住院。

(二)醫療供方道德風險增多

無論是私立醫院還是公立醫院，都不可避免地受到道德風險的制約。聲譽作為無形資產對于醫療供方生死攸關，一方面它作為一種價值，會給醫療供方帶來巨大的利潤：另一方面，聲名狼藉的醫療提供者必定難以逃脫消費者的懲罰。然而，由于患者作為買者在醫療服務中的弱勢地位，他們相對分散，也不可能得到與供方相對稱的信息，這就為醫生冒道德風險提供了充分條件。與個體醫院不同，國有醫院的醫生不是靠個體榮譽行醫，而是依靠醫院組織的整體聲譽招攬客戶。因此，他們必然可以把組織聲譽這一公共資源作為載體，而產生“搭便車”的傾向。即利用組織的名義大肆開處方，這樣，可用可不用的藥他們要用，能用便宜的藥物就盡量用昂貴的藥物。所以，供方的分裂導致醫生抑制自身道德風險的成本減少，而醫院的組織聲譽由政府評定，更重要的是政府為其提供經費和器材，從而滋長了醫院對醫生的非道德行為的“默許”。如圖2是醫院的組織聲譽和醫生的道德風險圖。

(三)政府對醫院的監管職能缺失

由圖2可知，醫生利用醫院的組織“擔保”而提高醫療費用，醫院又有政府作為后盾支持而對此置若罔聞。因此，作為監管者的政府衛生行政部門不可能有效地發揮監管職能。而且。由于醫療衛生系統的體制設置不合理，各級衛生行政部門和國有醫院關系密切，各級衛生行政部門既對國有醫院的行為進行評判，行使“裁判員”職責，又要對其工作進行指導，行使“教練員”職責。兩者形同附屬，構成經濟學中的“管制俘獲”，即兩者形成合謀，或者被監管者收買監管者，也或由于預期效應的作用，使得監管對象對其懲罰缺乏清晰的認識而放松對自身的嚴格要求。圖3是政府對醫院的監管職能圖。

三、我國政府改革醫療體制的策略和措施分析

(一)改革醫療體制的基本思路

根據以上系統分析并結合圖，醫療保障系統由醫療藥品子系統、醫療衛生子系統和醫療保險子系統形成。其中，醫療衛生子系統是醫療藥品子系統和醫療保險子系統的前提和根基，它通過提供醫療產品和服務制約醫藥子系統和醫保子系統的發展。醫療衛生系統用其提供的藥品和住院醫療服務來影響醫療保險的收益。醫療藥品子系統和醫療保險子系統又共同協作決定著醫藥領域的許多問題。為此我們必須從源頭做起。繞開各方利益主體推卸責任的借口――“政府財政投入不足”。從體制變革人手，理順四方主體之間的關系，抓好醫療衛生體制改革這個關鍵。有鑒于此，我們必須建立醫院和醫生的聲譽機制，催生部分國有醫院改制，推動醫療衛生提高質量，降低醫療衛生費用；放開醫療保險市場，推動醫療保險機構收集信息和談判的功能，迫使醫院進一步降低醫療價格：醫療保險機構和醫院兩大機構為了拓展生存空間，又不得不通力合作，迫使醫療藥品商和醫療器械商降低產品價格，從而一舉突破“看病難，看病貴”的惡性循環局面。

(二)改革醫療體制的具體措施

1　政府在醫療衛生體制中的角色變換。既然政府衛生行政部門承擔“教練員”和“裁判員”的雙重職能而導致角色錯位。筆者認為，運用系統學的觀點，應當將醫院

的所有權和管制權分開，由不同的部門進行管轄，使得責權明晰，運轉通暢。具體作法是將醫院的歸屬權從衛生系統剝離，交由國資委代表國家行使所有權。這樣，衛生行政部門就可以作為獨立系統行使監管權，達到通過改變隸屬關系來減少自身改革造成的阻力，而在外部來催生動力的目的。

2　政府應推動醫療市場聲譽建設，政府改變以往的對醫院進行的等級評定和對醫生的職稱評定機制，把他們交由醫療行業協會和大眾媒體來進行，從而增加醫療市場信息的透明度，理順信息傳播渠道，保證醫療系統的“公開、公正、透明”。另外，將部分醫院分解為若干獨立診所，實行掛牌行醫，并實行名醫負責制，從而明確組織聲譽和個體聲譽，減少公共物品“搭便車”的可能性。

3　政府應鼓勵外來資本進入醫療衛生體系。引入外來資本特別是地方民間資本進入醫療衛生系統，促進外部競爭，防止國有醫院一家獨大造成“獨此一家，別無分店”的局面，迫使醫療衛生部門提升服務質量。民營醫院為患者提供服務，和公立醫院一道競爭，必定會降低醫療費用。當然，鑒于部分國有企業體制改革中造成的資產流失，國資委要對外來資本的進入制定嚴格的審批標準，如提高技術門檻，防止不懂醫術的人投機倒把，渾水摸魚，同時要增加信息透明度，防止暗箱操作。

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【關鍵詞】公立醫院；經營管理體制

一、我國公立醫院經營管理體制中存在的問題

第一，管理責任模糊、交叉管理現象頻出。我國公立醫院經營管理體制沿襲自計劃經濟時期，所以其在經營管理中依然習慣于政府主導的管理方式，它們從國家獲得經營管理資金，而國家多年來作為資金的分配者和擁有者在管理過程中通常都會出現管辦不分的情況。在這種情況下，公立醫院的經營管理受到計劃經營管理模式的影響往往存在著交叉管理的情況，鑒于國家作為出資人必然會缺位的管理現狀，財政部門、人事部門和衛生部門都會對醫院的經營管理產生影響和干預，多頭管理使得醫院的生產經營陷入無頭無序的狀態，導致醫院的經營管理效率大大降低，加之公立醫院內部各個部門之間缺乏有效的管理機制，各自為政的現象普遍存在。上述因素使得公立醫院的醫療服務質量提升舉步維艱，醫療工作效率提升面臨著嚴重的困境。

第二，內部監督缺位、權力濫用常態化。公立醫院的主辦單位是政府，也就是說政府掌握著大部分的醫院經營管理權限，這意味著醫院難以自主地決定經營管理方針和發展方向，正是醫院缺乏自主經營管理權的客觀現實使得醫院的領導層根本沒有機會發揮自己的才能和作用，他們在醫院經營管理中表現出極差的積極性和主動性。當醫院領導機制流于形式的時候，醫院的領導機制基本也就毫無建樹了。我國公立醫院院長還停留在政府任命的階段，在市場經濟發展過程中，我國社會已經形成了利益為核心的價值觀取向，醫院的領導層具有強烈動機和機會來利用自身的職權謀求暴利，并借機向國家和政府申請資金，導致醫院的長遠發展受到阻礙。

第三，醫療保障制度不夠完善。現代社會發展過程中的一項重要內容就是現代醫療保障制度的完善。從我國公立醫院目前的醫療服務體系來看，醫療保障制度的完善工作做的還不夠，經營管理體制的改革步伐受到了嚴重的阻礙。在新的醫療保障制度下，醫院不能像傳統醫療制度那樣從參保對象中獲取收入，導致了醫院的收入渠道受到了很大程度的限制，資金來源受阻的情況下，醫院為了實現自身的發展往往要降低服務質量、犧牲社會效益，可以說降低醫療服務質量為代價獲取的醫療保障制度的全面落實并不是我們期望看到的結果。另外，醫院處于激烈的市場競爭環境之中，為了獲得更好的經濟效益和社會效益，很多公立醫院也像企業那樣采取不正當的競爭手段和競爭方式，從而滿足自身發展需求。

二、我國公立醫院經營管理體制改革要點分析

第一，要轉變政府的職位。長期以來醫院受到政府的直接行政干預在自主管理上一直缺乏積極性和主動性，這種情況對醫院的醫療工作開展有弊無益。公立醫院的進一步發展離不開政府職能的轉變和職位的變化。也就是說，政府應適當地下放給公立醫院一些權利，使得公立醫院的經營管理自得到彰顯。筆者在這里所說的經營管理自的下放也不是放任自流，而是一方面給予醫院自主經營管理權力；另一方面在監督和管理上加強和注重，以相應的法律法規作為手段對醫院的經營管理進行監督，為醫療服務的提供創造公正的、公平的競爭環境。另外，衛生行政主管部門應對其在衛生服務體系中的位置進行重新梳理，明確自身在醫院經營管理中的定位，將交叉管理的現象杜絕在萌芽之中。

第二，要對產權制度進行完善。公立醫院提供醫療服務、進行經營管理的前提是具有足夠的資金，公立醫院經營管理體制改革中，產權制度改革是重中之重。產權制度完善之后，醫院的經營管理體制改革才能順利進行。我國目前處于社會主義市場經濟發展環境之中，社會上產權制度以公有制制度為主、多種所有制制度共同發展。所以公立醫院產權制度改革具有多種途徑和多種形式，在改革過程中我們必須意識到公立醫院自身在規模和社會功能上的特殊性，各個醫院必須根據自身特征采取相應的改革模式，截止到目前為止，大多數公立醫院產權制度主要選擇以下幾種方式：股份制、兩權分離制、資產重組。

第三，要建立和醫院經營管理體制改革相適應的運行機制。市場經濟制度的完善使得公立醫院經營管理體制的改革面臨著越來越高的要求，如果醫院經營管理體制科學的話，那么就能夠在醫院日常管理和經營中起到科學的指導作用，淋漓盡致地利用醫院的各項資源并進行優化整合，使得醫務人員的工作積極性得到最大程度的調動。公立醫院在市場經濟發展的大環境中要獲得持久發展，就必須立足于市場、著重在市場，將經營管理體制引向市場方向。筆者認為，醫院建立有效的風險管理機制是很有必要的，為了應對越來越激烈的市場競爭環境，醫院唯有加強風險管理方能應對，對經營管理過程中可能存在的風險進行評估和應對。此外，醫院應該創新人事機制，在人力資源管理中引入競爭因素，加強內部醫務人員之間的良性競爭，確保醫務人員做好本職工作并發揮出最大的潛能。招聘過程要確保公正公開，將人才招聘從政府主導轉變為社會公開招聘，落實經營管理責任制。

第四，要完善醫療保障制度。公立醫院在我國屬于非營利性機構，屬于醫療衛生事業范疇，天然地帶有公益屬性，醫療保障制度的完善就是社會公眾利益的實現過程。公立醫院要建立和社會主義市場經濟體制相適應的醫療保障制度，資金來源多渠道，保障方式多層次，

基本醫療保障覆蓋全社會，以建立個人醫療賬戶與社會統籌相結合的醫療保障制度。

參考文獻：

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［關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

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關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。

因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。

再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。

三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。

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關鍵詞：醫療保障制度；發展趨勢；社會經濟；協調發展

中圖分類號：D632 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1723（2013）04-0057-02

一、醫保制度改革歷程及發展趨勢

（一）醫保制度的改革歷程

自20世紀80年代以來，經濟體制改革明確了國民經濟活動的最基本單位和獨立經濟主體是企業。然而，因缺乏較有效的醫療制度的制約，企業職工的年醫療費用支出遠高于經濟增長速度，部分企業單位不堪重負。由此看來，勞動保障醫療制度已經是名存實亡。雖然國家增加了對醫療衛生事業的財政投資，但投資的比例在財政支出中卻在減少。如此的做法雖然得到了一定的收益，但卻不能完全從根本上解決醫保制度的問題。

現代化企業制度階段的醫保改革，在各種程度上都遇到了很大的問題，滯后的社會保障制度和“企業版社會”都很難完善解決。各種失業、企業養老、工傷事故等負擔只由國有企業承擔，造成其他企業不能減輕負擔，輕松上陣，在統一的起跑線上競爭。這時，各種醫療費用就只能依賴于政府，政府成為了他們的“經濟后盾”，社會經濟負擔加重。

醫保制度的改革在一定程度上也突破了社會主義初級階段的基本經濟制度只能由單一公有制作為主體的傳統觀念，這樣的突破雖然有所改善，但傳統的醫保制度的享受對象僅僅只是按照國家規定的行政事業單位工作人員和全民所有制、少數的集體所有制企業員工，只占14%而已。

現如今，處于攻堅克難階段的中國，如果一意孤行，進行深入的國有企業改革，那么，這不單會讓剩余勞動力繼續大量流失，而且還會增加企業下崗率。所以，要保證社會穩定，推進中國經濟體制改革就在于能否建立和健全一套行之有效的醫療保障制度。

（二）醫保制度的發展趨勢

醫療保證制度的必然趨勢是建立以宏觀調控為主的市場運行機制，它作為一種解決社會問題的穩定機制，在一定程度上，它并不是被動的被當地經濟發展水平和經濟制度所局限，而是兼有經濟制度和經濟手段兩重身份。所以，醫療制度的選擇正確與否，不單可以為經濟增長帶來投資收益，而且可以對經濟起到調節的作用，減少社會支出。

在之后的改革中，我國的醫保制度將會愈加體現“效率優先、兼顧公平”這一原則。即一方面兼顧國家、企業和個人的利益，另一方面在經濟發展的基礎上逐步提高醫療保障水平，體現社會保障的公平。

另外，醫療機構的配套改革也決定著醫保制度的發展趨勢。國企的機制轉換、制度創新的新階段已經擺脫了國企的減稅利、承包經營的局面。在國企改革的影響下，醫療機構的改革也開始了，實事求是，多渠道辦醫，逐步實現所有權與管理權的分家，責權利的結合。在競爭中謀取發展，充分解決“看病難、看病貴”的問題，進一步深化經濟體制改革，為人民謀福祉。

二、醫保制度改革對社會經濟的影響

（一）醫保制度的改革對衛生經濟的沖擊

從理想角度而言，醫療需求應該與社會經濟增長保持相同步伐。我們可以看到，在醫改之前，醫療需求明顯與社會經濟不成比例，醫療供不應求，根本不符合社會發展的一般規律。

通過醫改的實行，我們可以看到，醫療供求已經逐漸走向正軌。以界首為例，2008～2009結算方式為“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余”；2010～2011： “以大病住院補償為主，兼顧受益面，大病住院補償與門診統籌相結合；2012年：以住院補償為主，兼顧門診受益面，相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行；2013年：總額預算，分期支付，實行按病種付費，提取大病保險基金，公立醫院改革的縣級門診診察費實行“總額控制，質量考核，按季結算” 從界首的醫療結算方式，我們不難看出，醫保的改革對醫療體制產生了很大的影響。結算方式在不斷改善，據統計，醫改前醫療業務收入年平均增長33%，醫改后下降了21%。由此可見，醫療需求的增長已經得到很好的緩解，醫保制度的改革對社會經濟的影響也是顯而易見的。

（二）醫療衛生資源可以得到充分利用

通過幾年的醫保制度改革，醫療費用的增長已經十分緩慢，各種醫藥費在醫保改革的影響下得到控制，呈現小幅增長趨勢。逐步符合廣大人民的經濟狀況。醫保制度的改革同時也提高了醫療資源的使用效率，控制了醫療費用增長過快的現象，社會經濟也得到很好的改善。

三、構建協調配套的的醫療支持體系，實現醫保制度與社會經濟的協調發展

協同配套的醫療保障支持體系是要建立健全“三化”制度，通過合理渠道籌資，使用規范管理，依法辦事，統籌社會經濟發展體系，以解決廣大人民醫療問題為根本，創造社會經濟為目的，實現醫療保險的可持續發展。

實現與社會經濟的協調發展，是一個大工程，必須正確把握和妥善處理好以下五點：

第一，根據社會經濟發展狀況合理確定醫療保障水平，在社會經濟的基礎上實現醫保制度的改革、創新，統籌發展。

第二，對于醫療保障基本制度的探索，不單要靈活多樣，保證在社會經濟發展的狀況下，能夠反映大多數的醫療問題。

第三，不斷擴大醫療保障的覆蓋面是醫保制度可持續發展的重要條件。

第四，規范并強化醫療保險管理，以民為本。

第五，配合社會經濟來開展醫保工作，在不與社會經濟相沖突的情況下來解決人民問題，醫保制度就如一只無形的手，在對社會經濟進行調節，所以我們必須合理控制這只手，才能實現醫保制度與社會經濟的協調發展，減少政府和社會支出。

四、結語

一套好的醫療保障制度不單要能適應民生，改善民生，還要能夠很好的和社會經濟相結合，保證它能夠與社會經濟協調發展。讓所有的醫療機構能緊依這一套醫療制度，解決廣大人民的醫療問題，充分利用醫療資源，使醫療需求能夠與社會經濟增長保持在同一戰線。通過改革，減少政府對醫療機構的投資，改變“企業版社會”，各企業能夠輕裝上陣，增加企業間的競爭力。企業的醫療壓力少了，政府對它們的醫療投資也就少了，社會經濟效益也從之上升，對經濟增長就起到了調節作用。所以，統籌兩者的關系，協調發展，是我們改善醫療體制，促進社會經濟上升的重要的途徑。

參考文獻

[1] 袁慶明.新制度經濟學[M].中國發展出版社.

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一、將大學生納入城鎮居民醫療保障體制的好處

（一）大學生因此獲得更加切實的醫療保障。與之前有名無實的準公費醫療體制相比，給了大學生更加切實的保障。首先，在一個自然年度內，參保人門診大病和住院醫療費用的基金最高支付限額為10萬元，由醫療保險基金中的社會統籌部分支付；對起付線以上、最高支付限額內的醫療費用，根據其費用段，由醫保基金中的個人賬戶支付50%～80%。之前若高校大學生遭遇重大疾病，學校總是要通過組織募捐或向新聞媒體求助等方式對患病學生進行幫助，實行了這樣的措施之后，患病學生的醫藥費就有了一個穩定可靠的來源，對學生和學校而言，壓力都將大大減輕。其次，城鎮居民醫療保障體制涉及的疾病病種范圍很廣。因此，學生入保之后，一旦發生疾病，絕大多數情況下都可以獲得幫助。

（二）保費的構成方式更加合理。根據南京市勞動和社會保障局的初步設想，全日制在校大學生納入城鎮醫療保障體制之后，繳費標準為每月10元，全年共計120元。在解決資金來源問題上，堅持不加重學校和學生壓力的原則，分為兩部分籌集，一部分由當地財政補貼大學生每人每年60元，另一部分來源于準公費醫療體系中規定的財政劃撥的每人每年60元補貼。保費的這種構成方式極大地解決了大學生醫療保障體制建立過程中一個關鍵的制約因素――資金，既不占用學校有限的資金，也不向學生伸手，依靠原先的資源加上政府適當的財政支持，可以最大限度地擴大保障體系覆蓋面。

（三）所采取的改革方式較為符合實際。這樣一種制度嫁接的方式比重新創立一個全新的制度更加現實可行。一個新制度從開始到成熟，包括構建、推行、評價、完善等一系列環節，在這其中所花費的人力、物力、財力是極其巨大的，最重要的是耗費的時間成本比較大。例如，加拿大較為完善的國家醫療保障體制是在過去五十年間發展而成的。若我們在解決大學生的醫療保障問題上，也采用這種另起爐灶的方式建立一個不同于現行城鎮居民醫療保障體制的全新制度，在新制度的形成和完善過程中還會有許多鮮活的生命因為缺乏必要保障而過早消逝，對個人、家庭、社會都是一個不可估量的損失。再結合現今我國醫療體制改革的失敗和新制度的長時間“難產”狀況，制度嫁接應該是一個更妥當的路徑選擇。

二、改革后的大學生醫療保障體系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新醫改研究報告明確地把改革開放二十多年來的醫療體制改革定性為“不成功”，改革所堅持的商業化、市場化走向嚴重違背了醫療衛生事業發展的規律，造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下的嚴重后果，全國上上下下對醫改的不滿之聲不絕于耳。由此可見，建立在這樣一個“病態”根子上的大學生醫療保障體系，不可避免的帶有與現行城鎮居民醫療體制同樣性質的先天缺陷，也一定不可能達到徹底解決問題的目的。

（一）“低水平”決定了入保后的大學生看病就醫仍有困難。政府一直強調目前城鎮醫療保障體制的發展目標是“廣覆蓋，低水平”，其中“低水平”就決定了即使大學生加入了城鎮居民醫療保障體制，所能得到的保障也將是有限的，在看病就醫時仍然會為缺乏足夠的保障而擔憂。首先，保障體系所能支付的資金數額與實際醫療所需費用存在較大差距。例如，拿治療白血病的骨髓干細胞移植手術來說，總費用大概在30萬元左右，與最高支付額度10萬元相距20萬元左右。其次，醫保基金所能夠支付的醫療藥品大多是一些普通藥品，而一些治療重大疾病的特效藥品則屬于自費藥。大學生如果一旦需要某些自費藥品目錄之內的藥物時，還是要自掏腰包，加之現在藥品價格虛高的情況，對患病學生而言仍然有巨大經濟壓力；甚至有些學生將在藥品的選擇上受制于醫保基金的支付范圍，從而延誤或者得不到有效的治療。

（二）醫保的保障群體急劇擴大，加重了醫療基金負擔，使其難以為繼。現階段醫保基金不屬于國家財政的“兩個確保”范疇之內，基金的來源主要依靠公民繳納、企事業單位繳納以及國家有限的補貼等。我國人口老齡化程度的加劇、醫療費用的高速增長、社會上困難群體的存在等多重壓力已經給醫保基金的運行帶來了巨大的阻礙。而隨著高校擴大招生規模和高等教育普及化，預計到2010年我國大學生人數將達到3000萬。若日后在全國范圍內把在校大學生納入城鎮醫療保障體制，那么這個數量不斷擴張的群體將使醫保基金的運行負擔進一步加重。此外，由于考慮到大學生的經濟承受能力，在保費上也給予一定的考慮。例如，南京市實行的政策中，每人每年120元，相比本人工資收入的2%的職工繳費率是比較低的，這就會造成日后人均基金的占有量下降。所有這些因素都有可能給醫保基金的循環運作帶來巨大的威脅，最終導致整個體系的癱瘓。

（三）南京市所采取的政府補貼一半的做法不一定適用于其他地區。江蘇經濟發展水平在全國居于前列，南京作為省會城市實行這一改革有強大的財政作為后盾，實施起來也相對較容易。但對于全國一些經濟欠發達地區，教育的基礎投入都難以保證的情況下再多出一筆數額不菲的保險支出，對地方教育資金的運作有很大的難度。因此，要想在全國推行這一制度存在著相當大的困難。

三、關于進一步改革大學生醫療保障體系的建議

（一）打破地域界限，建立覆蓋全國所有大學生的、一體化的醫療衛生體制。我國高等教育機構雖然大多集中在北京、上海、武漢、南京等經濟實力相對較強的大城市，但還有許多高校在一些經濟實力相對較弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某個地域為單位成立各自的大學生醫療保障體制，必然在公平性上出現偏差，既存在有保障和無保障的差別，也存在保障水平高和保障水平低的差別，作為社會的一部分，大學生的基本健康權益無法得到全面的保障。所以，應當在全國范圍內以國家政府為主導，建立一體化、保障范圍涉及全國大學生的醫療保障體制，對籌集的醫保基金進行統一運作管理，掃清建立大學生醫療保障體制上地方性財政不足的障礙。更重要的是，可以通過建立一體化的醫療保障體制來保障大學生中弱勢群體的基本利益。

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關鍵詞：醫療體制改革；外部性；建議

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A

基本醫療保險制度改革是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。我國的基本醫療保險制度的建立和實施，不僅為社會主義市場經濟體制下的廣大企事業單位擺脫了沉重的醫療費開支的負擔。提供了發展的機遇，而且給因資金困難長期無法報銷醫療費的企事業單位的廣大城鎮職工帶來了切身利益。新的醫療保險制度已在全國大多數城市實施，參保人數已達到1.12億人。其中，在職職工占73％，退休人員占27％80％以上的原國有企業職工，特別是50％的國有困難企業職工參加了醫療保險。醫療體制改革提高了國民的健康水平，給人們的生活方式帶來了顯著的變化，但也導致醫療服務的不公平性增加和醫療衛生的可及性降低，出現“看病貴、看病難”的問題，基本醫療覆蓋的范圍越來越小，只有高收入和享有公費醫療的人群才能享有醫療保障，而低收入人群則看不起病。

一、我國醫療體制改革的成果

改革開放以來，我國醫療衛生體制改革出現了重大變化：(1)衛生領域由非經濟化向事業化與經濟化的結合轉變：(2)衛生資源配置由單一政府安排向國家指導與市場調節相結合轉化；(3)衛生機構由單一國有制向公有制為主。多種所有制并存轉化；(4)衛生管理由行政化向按經濟分類進行依法行政管理轉化：(5)衛生經費來源由國家包干的供給制向多方共同出資模式轉化。我國醫療體制改革在借鑒國有企業改革經驗的基礎上采用了市場化導向。在內容上可以概括為“放開市場、管住價格”。“放開市場’。主要表現在醫療服務市場引入競爭機制，允許社會資本進入醫療服務市場，擴大了國有醫療機構的經營自。而“管住價格”則表現為政府逐漸減少了衛生財政支出。而對醫療服務價格實行嚴格的管制。通過改革基本上形成了市場化的醫療資源配置方式和醫療服務供求模式，確立了多種所有制的醫療服務供給體制。醫療機構成為實行自主經營、獨立核算的市場主體。隨著城鎮社會保險制度和新農村合作醫療制度的建立，個人支付代替公費醫療制度下的第三方支付，個人成為市場需求的主體。

客觀地講，改革開放以來我國醫療衛生事業有了長足進步，發生了巨大變化：(1)改變了缺醫少藥，醫療服務供不應求的局面。改革開放初期，住院難、醫院床位緊張、藥品緊缺。目前，全國醫療服務機構數、床位數、醫生數量有了明顯增長，除城市大醫院外其他醫療機構床位使用率很低，出現普遍供過于求現象，藥品供給從數量到品種到質量都有了徹底改善；Q)醫療技術水平有了很大提高，從服務能力上看基本能滿足人們醫療服務的需求；(3)城鄉居民健康水平不斷提高，城鄉居民平均預期壽命不斷提高，孕產婦死亡率、新生兒死亡率不斷下降，城鄉居民死亡的主要原因也由原來傳染性疾病轉變為非傳染性疾病；(4)實施醫療保障制度改革，籌資公平性正在得到改善。改革后，在原公費、勞保醫療人群中公平性有了很大改善，特別是大量困難企業退休職工有了醫療保障以及新型合作醫療的推進。

二、我國醫療體制改革帶來的問題

從20世紀八十年代初我國就開始進行醫改，直到現在“看病難、看病貴”仍是醫療體制改革中的一個頑癥。國務院發展研究中心等研究機構披露“我國醫改工作基本不成功”的報告。引發了我國有關醫改的討論狂潮。當前，醫療機構過度的市場化傾向，使改革方向發生了偏差。雖然我國醫療體制改革取得了一定的成效，但是也出現了許多較多的問題：

(一)公益目標淡化。不少公營醫療單位片面追逐利潤，認錢不認人，不擇手段增大收入，放棄或淡化了公共部門為社會公益服務的目標。醫療網點的設置、衛技人員的流動，以利潤或收入為導向，大利大干，小利小干，無利不干，使衛生服務供給能力的地區性不平衡加劇，擴大了城鄉差別，農村醫療事業的發展大大落后于城市的差距正在擴大。

(二)醫療費劇增。特別是公費醫療和勞保醫療費用急劇增大，超支嚴重。正常影響因素是與醫療成本有關的醫藥、醫療用品、醫療服務價格上升，價格昂貴的藥品、新服務項目的出現和應用，醫療服務需求量的自然增大，生活水平提高對醫療保健服務需求增長的刺激等。非正常因素主要包括衛生服務需求機制與供給機制的失去約束。從服務需求來看，一般的服務需求受消費者的支付能力約束，如無購買力，服務欲望就無法轉化為服務需求。而享受免費醫療的患者由于消費醫療服務不必付費，不受支付能力的限制，沒有形成消費醫療保健服務的費用意識，易于將欲望混同于需求，追求過剩、過高的衛生服務消費，這就使衛生服務的需求失去約束機制。在舊體制下，服務的低價制和鐵飯碗的分配制度使衛生機構和醫生沒有擴大服務的興趣。體制改革后，大鍋飯被打破，服務與收入掛鉤，醫院經濟承包的推行形成了多服務、多收益的格局。醫務人員有興趣根據需求甚至超過患者需求提供服務。現行醫療服務價格低于成本，不含工資，無論是通過市場機制還是財政機制供給服務，都無法補償其工資消耗和固定資產消耗。非營利醫療機構利字當頭、服務供給向毛利大的項目傾斜，以此迂回地補償服務費用就是公費、勞保醫療中“過度服務”的癥結。可見，加大市場機制的分量，減少財政機制的份量雖較快促進了衛生業的發展，但它卻誘發了醫療費用的大幅度上升。

(三)價格管制帶來的問題

1、政府對醫療服務市場實施一定程度的干預是世界通行的做法，對醫療服務市場的政府干預要兼顧公平和效率的原則，采取醫療市場化為主導的國家政府干預。通常采用的方法是對低收入群體提供免費醫療或補貼一定的醫療費用。而我國的醫療體制改革采取的方法是醫療服務實行嚴格的價格管制。由政府部門制定醫療服務的價格，衛生行政部門監督實施，醫療機構只是被動執行者。這種價格制度具有以下特征；一是具有明顯的價格歧視的特點，不同級別的醫院在各個醫療服務項目上實行等級價格，級別越高的醫院價格越高；二是按服務收費把醫療服務分解為藥品、醫用消耗品和器材、醫護人員技術勞務、醫院管理四個不同的項目。不同項目有不同的收費標準，其中藥品和檢查的價格較高，而醫護人員技術勞務價格較低：三是為保障公有醫院的收入，允許它們通過藥品的收入提成進行補貼。在藥品的國家公布價的基礎上再加價15％。價格管制并不能改變醫療服務市場的供求規律，反而增加了對高檔醫療服務的需求，導致醫療費用的過度增加。

2、醫院把服務的重點放在比較利益

較高的藥品和昂貴檢驗上，形成“以藥養醫”的模式。結果是增加了醫療費用，允許醫療機構和醫生的收入和市場掛鉤給予了醫療機構和醫務人員強大的利益驅動。醫療機構的收入和它所提供的服務數量成比例關系。這會激勵醫療機構提供數量過多、高價格類型的服務以增加收入，以及把服務的重點放在經濟利益較高的藥品和檢驗上。事實上在我國醫院普遍存在醫療服務過度、處方開藥過多過貴、盲目用高價藥、進口藥、昂貴設備使用過度等問題。此外，大型設備成本部分往往核算偏高，導致定價大于實際成本。比如，在北京地區，CT檢查每一位收費320元，而社會平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費高達2萬元人民幣，而實際成本為8，159元。

3、低價政策導致醫療腐敗的產生。對醫療服務的過度需求使人們想要購買的醫療服務超過了醫院能夠提供的數量，必然造成醫療產品短缺。那些能夠在低價格下購買到服務的消費者獲得了利益，而沒有購買到的消費者的利益則受到損害。在管制價格之外存在一個能夠反映市場供求狀況的“影子價格”。高收入者通過支付高于管制價格的黑市價格得到自己所需要的服務，紅包、回扣就是這種差價的表示方式，由此導致醫療腐敗的產生。

三、解決我國醫療體制改革問題的一些建議

要解決我我國醫療體制改革問題，在于政府與市場定位問題。