序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇經驗醫學和循證醫學的區別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

將循證醫學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫學的真正內涵,并將其應用于實踐。

那么,循證醫學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫學?循證醫學能解決哪些問題?循證醫學與經驗醫學的聯系與區別又在哪里?恰逢四川大學華西醫院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫師協會循證醫學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫學專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產生

循證醫學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫學,那就是――循證醫學是遵循證據的醫學實踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀后半葉,人類的疾病譜發生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫師無所適從的問題。

循證醫學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫學。回首循證醫學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫學實踐過程中,講究醫師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫學是一個高度實踐的科學,所以醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。

此外,循證醫學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。

至于如何做好循證醫學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫學在提出之初,非常強調對RCT的系統評價。但10余年后的今天,人們才發現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。

循證醫學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。

第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價?，F在,各個行業都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。

綜觀十三年來循證醫學的這三個發展階段,其核心問題是循證醫學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫學的發展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫學證據證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規模的臨床研究和觀察結果。

出于藍而勝于藍

談到循證醫學與經驗醫學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫學的每一條都針對著經驗醫學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫學。因此,從理論上來說,循證醫學肯定是優于經驗醫學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫學已有幾千年的歷史,而循證醫學還很年輕。

至于循證醫學與經驗醫學的區別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫學很難做到系統與全面,而循證醫學則一定要求系統與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統來保證其系統與全面。③拿到證據后評價。經驗醫學并沒有要求評價證據,而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫學完全是臨床依據。⑥醫療模式。經驗醫學以疾病和醫師為中心,而循證醫學以病人為中心。

那么,循證醫學是否在各個方面都一定優于經驗醫學?不一定。循證醫學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫學做得非?？陀^。綜觀循證醫學的工作過程:檢索了哪些數據庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監督,而經驗醫學則不具備這些。循證醫學所有的方法和證據都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據。

篇(2)

[關鍵詞] 循證醫學原理；藥房客流量；藥房管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0175-03

循證醫學意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也譯為證據醫學[1-3]。核心思想是醫療決策（即患者的處理，治療指南和醫療政策的制訂等）應在現有、最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗[4-5]。循證醫學原理運用于醫院管理可以提高醫療服務質量和水平，降低醫療服務成本，目前收到了良好的效果。在醫院的藥房管理過程中，必須提高效率和管理水平[6-7]。本研究主要觀察循證醫學原理運用于醫院藥房管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2013年6月隨機選擇本地區兩家社區藥房作為研究對象，分別命名為藥房A和藥房B。兩家藥房的客流量，藥品銷售量均無顯著性差異，兩家藥房工作人員的受教育程度、年齡、性別等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

藥房A采用循證醫學的原理進行管理，藥房建立藥劑科基礎管理原始記錄，數據內容如下：①門診常規處方分析表；②門診藥房咨詢記錄表；③門診患者滿意度調查表；④藥品差錯分析與記錄表；⑤退藥分析與記錄表；⑥合理用藥調查表；⑦不規范處方分析與記錄表；⑧住院患者藥房咨詢分析與記錄表；⑨出院患者帶藥情況問卷調查表；⑩門診藥房窗口糾紛記錄表。對這些數據按照循證醫學的管理方法進行統一管理，將其作為原始資料與原始數據，采用循證醫學中的合作分析法[2]對這些數據進行綜合性分析研究，尋找其中的普遍性與特殊性，總結其規律，提出管理與改善方案，藥房工作人員運用專業的藥物知識，根據已有的醫學證據，根據患者的具體病情，向患者合理推薦藥物，如果藥房工作人員對患者的具體病情不甚了解，與臨床醫生加以討論后再作決定。

藥房B采用常規的管理方法進行管理，根據患者的所購藥物，對患者的病情不加以了解，不加以指導，直接銷售藥物。

1.3 評定方法

一年以后，比較兩家藥房的平均月客流量，且在現場向患者發放調查問卷進行調查分析，調查問卷的問題主要是患者對藥房滿意度的評價，分為優秀、良好、差評三個選項。當場發放調查問卷200份，回收200份，回收率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩家藥房平均月客流量增長率的比較

兩家藥房的平均月客流量增長率比較，差異有統計學意義（χ2=5.674，P

2.2 兩家藥房患者滿意度的比較

兩家藥房患者滿意度比較，差異有統計學意義（P

3 討論

循證醫學原理是隨著社會的進步，醫學的進步以及人們對健康水平要求的提高逐步建立起來的。這種醫學原理更加注重事實，注重臨床數據，遵循客觀依據。循證醫學的目的是解決臨床問題，包括發病與危險因素認識與預防疾?。患膊〉脑缙谠\斷提高診斷的準確性；疾病的正確合理治療應用有療效的措施；疾病預后的判斷改善預后，提高生存質量[8-9]。合理用藥和促進衛生管理及決策科學化。循證醫學原理與傳統醫學原理的重要區別如下：傳統醫學以個人經驗為主，醫生根據自己的實踐經驗、高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理患者[10-11]，結果是一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期被廣泛應用；循證醫學實踐既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據，兩者缺一不可，這種研究的依據主要強調臨床研究證據[12-13]。

采用循證醫學原理進行藥房管理，可以充分克服傳統藥房管理的盲目性。在藥房管理中，藥房工作人員結合自己的專業知識和技能、已有的臨床數據和證據，結合患者的實際需求，為患者提供更加專業的服務。在藥房的管理過程中，規范化整理和記錄各種原始數據[14-15]，如藥物差錯記錄表、合理用藥記錄表、藥房咨詢表、出院帶藥調查表等，從而使藥房工作人員對患者的需求以及工作人員的工作水平都有一定程度的了解，方便在以后工作中持續改進。

藥房A采取循證醫學的管理方法，顧客一般根據療效購買，缺乏專業知識，因為藥房工作人員給患者提供專業建議，患者合理用藥，提高了患者的療效，增加了回頭客和客流量。藥房B采取常規的管理方法，只按照顧客的要求銷售，而顧客的要求不很專業，容易導致臨床療效差，久而久之，影響客流量。一年以后，藥房A的客流量和優良率均增加，藥房B的客流量和優良率均下降。兩家藥房的客流量和優良率比較差異有統計學意義（P

綜上所述，采用循證醫學原理進行藥房管理，促進了合理用藥，提高了客流量和患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張靜.循證醫學原理在社區醫院藥房管理中的應用[J].醫學信息，2011，24（8）：4211.

[2] Green ML，Ruff TR.Why do residents fail to answer their clinical questions：a qualitative study of barriers to practicing evidence-based medicine[J].Acad Med，2005，80（2）：176-182.

[3] 鄭坤.循證醫學原理在藥房管理中的應用[J].中國醫藥導報，2011，8（29）：190-192.

[4] 梁少芳.循證醫學原理在藥房管理中的應用研究[J].中國醫藥指南，2012，10（21）：325-326.

[5] 吳玉平.探討循證醫學原理在藥房管理中的應用價值[J].吉林醫學，2013，34（3）：598.

[6] 邵峰.從循證醫學角度分析醫院藥房藥品數量與有效期管理[J].當代醫學，2013，19（29）：11-12.

[7] 宋妍，李春曉.關于藥房管理中對循證醫學原理的應用分析研究[J].中國現代藥物應用，2013，12（5）：241-242.

[8] 劉探，馬駿.淺析循證醫學在藥房管理中的應用[J].北方藥學，2013，10（7）：113-114.

[9] Tachjian A，Maria V，Jahangir A.Use of herbal products and potential interactions in patients with cardiovascular diseases[J].J Am Coll Cardiol，2010，55（3）：515-525.

[10] 李桂蘭.從循證醫學角度探析基層醫院藥房管理對策[J].中國醫藥指南，2012，10（9）：301-302.

[11] 秦家碧，楊土保，黃碧云.我國糖尿病合并高血壓治療臨床試驗文獻的循證醫學分析[J].中國老年學雜志，2012， 32（1）：71-73.

[12] 羅菊香，薛世萍，楊麗霞，等.葛根素注射劑不良反應的循證醫學研究[J].中國中醫藥信息雜志，2012，19（3）：190-192.

[13] Nikolaidou T，Channer KS.Chronic atrial fibrillation：a systematic review of medical heart rate control management[J].Postgrad Med J，2009，85（10）：303-312.

[14] 高淑貞，歐陽筠淋.循證醫學原理在藥房管理中的應用研究[J].醫藥前沿，2012，16（24）：382-383.

篇(3)

一、對象與方法

1．研究對象遼寧醫學院2009級五年制臨床醫學專業74名實習學生為研究對象，按班級分為實驗組(38例)和對照組(36例)，2組學生在臨床實習中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統計學差異。

2．研究方法對照組學生采用傳統教學方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領學生查看病人前首先進行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學生到病床邊進行病史詢問、專科檢查，回到教室后進行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結。實驗組學生采用循證醫學與PBL教學相結合的教學模式:(1)實習學生進入血液科后首先進行循證醫學模式的培訓，內容包括循證醫學的概念和重要意義，如何利用醫院圖書館資源進行醫學文獻檢索，掌握最新醫學研究進展，尋找最佳臨床證據做出臨床決策。(2)實驗組帶教老師將提前準備典型病例及依據PBL教學模式設計相應的問題，在學生正式下臨床前發放給學生，學生復習相關理論知識，查閱文獻資料和最新進展。每組學生均進行病史詢問，專科查體，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學生發言匯報，帶教老師聽完匯報對每一組進行點評，對本病例的知識進行歸納總結。(3)實習結束后立即對2組學生的血液科基本理論知識、臨床實踐技能和病歷書寫等進行考試，然后發放調查問卷。

3．統計學方法采用SPSS17．0軟件分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．考試成績2組學生在血液科基本理論知識、臨床實踐技能等考試成績上的比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統計學意義(P﹥0．05)。

2．調查問卷結果實驗組中的學習興趣、自主學習能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

三、討論

PBL教學模式是相對于傳統的以授課為基礎的教學模式而言的，PBL與LBL在教學設計理念、實施方式以及教學績效評估等方面均有著本質區別［2］。1969年，美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學醫學院創立了PBL教學模式，這是一種學生自學與導師指導相結合的小組教學法，教師在學生每次臨床實習課前提前給出問題，鼓勵學生查找資料、自主探究，并通過相互討論發現問題、解決問題。在臨床醫學中，PBL教學模式主要是以培養學生能力為目標。特點是以問題為基礎、病例為先導，學生為主體、教師為向導，重能力培養代替知識傳授，有利于發展學生的終身學習能力。PBL教學模式的關鍵是發揮“問題”對學習的指導作用，可以有效地激發學生的學習熱情，培養學生獨立解決問題和開發創造性思維的能力。至90年代后，PBL教學模式被歐美等國家的醫學院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫學課程的教學中應用PBL教學模式。

循證醫學即遵循證據的醫學，提供證據和應用證據是其主要研究內容。循證醫學作為一種先進的醫學模式在西方發達國家已經得到廣泛的應用，為了使這種先進的醫學模式在我國廣泛開展，最首要的任務就是將循證醫學思維盡快地引入臨床教學中。但是在實際的臨床醫學教學過程中，首先要向學生講明以下觀點:EBM提供的證據隨著科研水平、臨床試驗、藥物研發、檢查手段等的提高而不斷地更新、發展。今天的最佳科學證據也許明天會被證明是不準確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結合臨床實踐，才是真正的循證醫學。

總之，EBM模式就是一種終身學習的臨床醫學教育模式，這就要求醫學生在畢業以后仍保持終身學習的習慣，以獲取最新醫學知識，解決臨床中的問題。本研究結果顯示，采用循證醫學和PBL相結合的教學模式的實驗組學生血液科理論知識、實踐技能考試成績均優于對照組學生(P＜0．05)，尤其是實驗組學生的學習興趣、自主學習能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優于對照組。

從中我們可以發現，循證醫學和PBL相結合的教學模式較傳統教學模式有以下優勢:

1．人才培養目標的轉變傳統的經驗醫學強調醫師的個體經驗，而循證醫學則要求醫師將個體經驗與最佳科學依據結合起來做出決策。傳統的教學模式培養目標是知識經驗型人才，而循證醫學和PBL相結合的教學模式強調創新開拓型人才的培養。

2．重點強調能力的培養傳統的教學模式主要是“填鴨式”教學，而循證醫學和PBL相結合的教學模式強調自主學習和合作學習，發揮“問題”對學習的指導作用，調動學生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉變為主動探究知識。

篇(4)

近年來，由于循證醫學的迅猛發展，臨床醫學研究和實踐發生了巨大轉變——由原有的經驗醫學模式向循證醫學模式發展，被喻為21世紀臨床醫學的一場深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據”為目的，臨床醫學在各個領域都開展了大規模的醫學文獻評價工作，其目的在于對文獻的價值給予公正、科學的評定，以便將科學、可靠、有臨床價值的醫學文獻應用于臨床、教學、科研和衛生方案的制定之中。

許多中醫界人士已達成共識：循證醫學著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫學基本原理的探討，淡化醫學本身的學科歸屬，對各種醫學理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴謹的方法進行驗證與分析，做出客觀的評價[2]。因此，將循證醫學引入中醫藥研究，既是挑戰，它與中醫傳統的個案病例或系列病例的經驗總結的研究方法截然不同；但也是機遇，它同時也為中醫學向世界醫學體系證明其價值提供了舞臺[3]。

但直到目前，中醫學還處在完全借鑒循證醫學的起步階段，據此評判，中醫臨床證據普遍低下，真正的隨機對照試驗甚少[4]；而在評價方法上，尚沒有根據中醫自身特點建立起能反應其本質的、且符合循證醫學思想的中醫藥臨床評價指標體系，以便客觀、科學地對中醫藥的有效性和安全性做出評價[5]?？陀^地講，循證醫學是從臨床流行病學的基礎上發展起來的，是以大規模群體為研究對象，與西醫的實踐緊密相聯系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫辨證論治的個體化診療方式的真實療效。因此，應借鑒循證醫學基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫自身的臨床文獻評價體系。

此外，醫學文獻目前的更新速度遠遠超過臨床醫生的接受能力，有數據表明，臨床醫生必須保持平均每天閱讀19篇文獻的速度，才能保持掌握本領域的研究新進展、新成果[6]。因此，臨床醫生面臨的最大困難是如何根據臨床所面臨的實際問題，從新證據的浩瀚海洋中，進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對相關研究進行科學評價，以歸納自己需要使用的最佳證據。在這一點上，情報研究人員建立高效準確的文獻質量評價體系，也將有助于這一問題的解決。

1 中醫臨床文獻質量評價的現狀

目前，中醫臨床文獻評價方法，基本上還處于借鑒循證醫學和臨床流行病學方法的初步階段，采用的方法都是國際上比較通行的臨床文獻質量評價方法，還未形成能反應其自身特色的評價體系。我國循證醫學和臨床流行病學專家指出，臨床醫學文獻的評價應采用臨床流行病學/循證醫學的原則和方法，且根據研究的側重點，如病因、診斷、治療、預防、衛生經濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻，都應從文獻的內在真實性、臨床重要性和外在真實性上考慮[7]。Moher等[8]的一項研究表明，到1993年為止，共計有25種不同的文獻質量評價方法，這些方法大多數對臨床試驗的隨機、對照、盲法、樣本等方面進行評價，基本上是以針對方法學內容為主的評價，文獻的內在真實性是評價的核心。從現行文獻看，中醫的臨床文獻質量評價，主要針對的是中醫臨床治療性文獻，應用的評價方法主要有CONSORT聲明、jadad標準、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來越多的研究者開始使用CONSORT聲明作為評價標準。但也有人采用純粹的文獻計量學指標，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國際四大檢索型刊物或國內核心期刊雜志收錄等指標。此方法雖簡練易行，但從本質上講，只是文獻的外部特征，并不能完全與文獻的質量相對應，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國出版的學術期刊較少，而中醫類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導“重外在、輕內在”之虞[9]。

2 中醫臨床文獻質量評價中的瓶頸

隨機對照臨床試驗(RCT)，因其遵循了隨機化、對照和盲法的實施原則，因而被公認為評價療效的“金標準”。但該“金標準”由于研究對象的嚴格限制，因此對于整個疾病的規律而言，其代表性及外在真實性有一定的限制，尤其是對于中醫——這個具有鮮明的個體化診療特色的醫學模式，應用群體化的研究手段很難反映出中醫辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點，以及所產生的臨床療效?？陀^地講，在中醫的實際臨床活動中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時、因地、因人制宜才是中醫的精華，因此，用RCT的研究方法實際上并不能真正研究中醫的臨床療效，得到的結果也不是客觀的。有調查顯示，在近20年來我國期刊上發表的臨床文獻中，盡管RCT發表的數量在逐年增長，但中醫藥臨床研究領域仍以非隨機化研究報告為主[10]。還有研究者對建國后50年發表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻進行了調查，結果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對照試驗的文獻63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻675篇(70.09%)，專家經驗的文獻142篇(14.75%)[11]。因此，傳統中醫文獻模式，如觀察或敘述性研究以及專家經驗，仍然是中醫臨床實踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對《中醫雜志》和《中國中西醫結合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調查顯示，盡管RCT文獻呈現明顯逐年遞增趨勢，但觀察性研究、尤其是醫案和專家經驗類的文獻還是占有相當大的比例。

中醫是一門有著其獨特自身規律特點的實踐醫學，中醫臨床文獻是中醫自身實踐經驗總結及規律記錄。事實證明，傳統的中醫文獻記錄模式，對傳承中醫臨床實踐經驗起到了巨大的推動作用，是不可忽視的寶貴財富。因此，對中醫臨床文獻質量的評價，既要著眼于循證醫學從文獻-評價-療效的嚴格評判過程，又必須要兼顧中醫發展的自身規律特點，不能完全照搬照抄循證醫學對現代醫學的文獻評價標準，因地制宜地確立適合于中醫臨床特點，并能促進中醫臨床發展的文獻評價體系。

3 其它評價方法的研究概況

除了上述的對醫學內容的評價方法外，文獻計量學方法、專家或同行評議方法、綜合評價方法以及基于網絡的文獻評價方法，也有著廣泛的應用或深入的研究，這些方法可以說是對單純醫學內容評價的有益補充，尤其對于中醫，在目前評價方法尚無統一意見的情況下，還是很有參考價值的。

3.1 文獻計量學方法

文獻計量學是借助文獻的各種特征的數量，采用數學與統計學方法來描述、評價和預測科學技術的現狀與發展趨勢的圖書情報學分支學科[12]。文獻計量學方法是近年來廣泛應用的定量分析方法之一，在醫學文獻評價方面亦有較多的應用，它利用文獻發表時和發表后所產生的效應，對科技文獻進行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評價客觀[13]。文獻計量學中包含很多特色指標，其中與文獻質量關系密切者，主要有以下幾個。

3.1.1 影響因子

影響因子是一個相對數量指標，指的是某期刊前兩年發表的論文在統計當年的平均被引用次數。一般來說，大多數影響因子高的期刊都是載有高質量論文的著名期刊，因此，論文的學術水平可以通過影響因子得到反映。但也應該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質量等同的，因為影響因子反映的它們的平均被引用情況，期刊中質量不等的論文對期刊質量的影響是不同的[14]。

3.1.2 總被引次數

總被引次數是個絕對數量指標，是指某期刊論文自發表以來在統計當年被引用的總次數。它直接反映了期刊論文在科學發展和文獻交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學術影響力，所以，論文被引總次數成為評價論文學術質量的最直接定量指標。但同時也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過強，由于參考文獻中引用的多是理論水平、學術水平較高的論文。因此，對理論性刊物引用次數較多，而實踐性與技術性強的刊物被引次數則較少；其次是由于讀者引用參考文獻各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實地反映文獻利用狀況，在實際中，不能除外有某些作者為了單純增加參考文獻而增加引文的可能，個別也有某一負性事件引起廣泛關注而獲得高引文率的情況[15]。轉貼于

3.1.3 他引次數

引用文獻有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發表的文獻，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發表的文獻，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因為在分析評價期刊論文學術影響力時，影響因子和總被引次數并不能區別出來為抬高自己的學術地位而“故意自引”的情況。應該看到，期刊論文學術影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。

3.1.4 參考文獻

科技期刊論文文后的參考文獻是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學態度，也反應了論文的起點、深度以及確鑿的科學依據。復核參考文獻是保障引用文獻的準確性、科學性和真實性之必需[16]。因此，參考文獻的質量與數量，是評價論文質量和水平的重要指標。所引用文獻的質量、數量、類型、語種、年代、權威性等方面可以判斷研究工作所涉及學科領域的寬度、深度及研究工作的創新性，確認論文的學術水平[17]。

3.1.5 作者群分析

作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質量的關鍵。有研究者認為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點較多，且質量也高，是帶動學科發展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現形式之一就是合著論文，論文的合作度反應了該刊論文作者智力的發揮程度，合作度越高則合作智能發揮越充分[19]。還有研究者發現，中高級職稱的作者群仍是創作能力最強、科研成果最多的一個群體[20]。有研究者調查《檔案管理》50名核心作者時發現，有1/3作者發表的論文處在一個較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學術影響力和權威性[21]。

3.1.6 基金論文

期刊中各類基金資助的論文，特別是國家自然科學基金資助項目、省部級科學基金項目論文，是經過了專家小組對申請課題的嚴格評審，對申請課題的科學性、前沿性、應用性做出評價，又對課題主持人及其成員的學術資質和實驗設備及項目管理進行審核，在基金項目實施過程中，科技管理部門又進行跟蹤調研與評估。所以，基金資助項目的成果往往代表著一個領域內的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準。因此，用基金資助論文的級別去考察論文的學術水平，是比較簡便、快速而直觀的標準，是評估論文質量的公認指標之一[22]。

3.1.7 文獻壽命及半衰期

有研究者提出，由于后產生學術影響(被引證、被評論)需要一定時間，因此，如果考慮到使用引文指標來評價成果，則只能根據不同學科的引文分布、引文峰值出現的時間段以及被引的半衰期大小，選擇相對合理的評價時間[23]。還有研究者提出，生物醫學文獻壽命最短為5～6年[24]，而中醫文獻的半衰期為5年[25]。

3.2 同行專家評議法

同行評議是指某一或若干領域的一些專家共同對涉及該領域的知識產品(如論文、論著、新工藝)進行評價的活動[26]。有學者認為，由于同行評議特有的社會功能，至少在今后很長一段時間不可能用其他方法取代它[27]。李國杰院士認為評價論文的最基本手段就是同行評議[28]。亦有專家認為論文質量評價是一項非常復雜且標準很難掌握的系統工程，最可靠、最直接的方法就是聘請同行專家進行評審[29]。不過也有專家認為，同行評議不可避免的受到學術觀點、學科劃分，甚或人情關系、名人效應、領導權力等的局限，因此要對同行評議加強管理，強化評審過程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評審的方式，使同行評議完全體現成果的真實水平[30]。在此方面應用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請2 500名領先的研究者和臨床專家組成評價委員會，要求成員必須在該領域發表過一定數量的論文，得到同行的尊重和認可，同時應兼顧不同國家、種族和資歷。這些專家對本領域中的最感興趣的論文進行的分類、評價并將推薦意見及等級提供給廣大的讀者。這種方式被認為是下一代的文獻評價方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統評價方式，根據學科屬性重新組織文獻，通過專家評價直接提供權威、及時、全面和不斷更新的學術論文，而且還可以個性化定制[31]。

篇(5)

將臨床路徑式教學法與循證醫學思想相結合應用于內分泌科住院醫師規范化培訓中，選取我院50名學員作為研究對象，隨機分為研究組和對照組。研究組采用臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法，對照組采用傳統教學法。培訓結束后進行臨床技能考核，并采用問卷調查教學滿意度。結果顯示，臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法無論在教學效果還是住院醫師滿意度方面均明顯優于傳統教學法。

關鍵詞：

住院醫師規范化培訓；臨床路徑；循證醫學

長期以來，住院醫師培訓一直是我國醫學教育中較為薄弱的環節。為改變這種情況，1993年國家衛生部制定并下發了《臨床住院醫師規范化培訓試行法》的通知。到目前為止，我國開展臨床醫師規范化培訓已有十余年，已認可的培訓基地有2400多個，26個省、市獲得授權頒發住院醫師規范化培訓合格證書資格[1]。毫無疑問，這對于完善我國醫學教育制度、培養合格臨床醫學人才起到了十分重要的作用。近年來，高等醫學教育快速發展、招生人數迅速增加，而教育資源十分缺乏，培養出來的學生素質與“全球醫學教育最基本要求”相距較遠。云南省1975名臨床醫生的問卷調查結果表明：當前醫學教育規模和模式下培養出來的學生，主要缺乏臨床實踐能力、綜合分析能力、敬業精神、交流溝通能力、科研能力、教學能力和對患者的人文關懷。這是當前醫學教育必須面對的現實，也是我們要更加重視住院醫師規范化培訓工作的原因。

將臨床路徑式教學法與循證醫學思想相結合應用于內分泌科住院醫師規范化培訓中，一方面，住院醫師遵循臨床路徑文本規范化進行臨床技能和思維訓練，不僅培養了住院醫師獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創新能力，還注重實際效益，樹立高質量醫療服務和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫學人才；另一方面，循證醫學的出現為現代醫學教育提供了一種新的教學模式，它是一種以問題為基礎的自我教育學習方式。循證醫學以問題為先導，循證—評價—決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心、啟發式理論教學、創新設計型實驗教學等現代醫學教育思想相吻合，培養住院醫師的創新精神、實踐能力和求真務實的科學作風。這對于探索全新的臨床醫生培養模式具有重要作用。

1對象與方法

1.1對象將2012—2013年在我院內分泌科培訓的50名住院醫師規范化培訓學員作為研究對象，隨機分為研究組（25名）和對照組（25名）。研究組采用臨床路徑與循證醫學思想相結合教學法，對照組采用傳統教學法。內分泌科培訓時間為12周，帶教教師均為具有高校教師資格證的內分泌科醫師，碩士或以上學歷，兩組住院醫師在年齡、性別、成績方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教學方法對照組采用傳統教學法，以教師講授為主，課后住院醫師自由提問，教師進行講解。研究組以內分泌科常見病2型糖尿病為例，具體操作如下：（1）由帶教教師預先向住院醫師提供1份2型糖尿病的臨床路徑文本；（2）帶教教師對臨床路徑文本進行簡單講解，并在講解中提出需要解決的問題，如2型糖尿病的診斷標準、鑒別診斷、相關檢查、治療方案等；（3）對臨床路徑文本熟悉后，帶教教師帶領住院醫師接診患者，通過詢問病史、體格檢查、書寫病歷，結合臨床路徑文本要求，開具下一步應進行的相關檢查，給予相關治療；（4）住院醫師參與該患者的全部診治過程，對于患者診治過程中的疑問及時回答，如相關檢查結果分析、治療方案選擇等。帶教教師對住院醫師進行循證醫學思想培訓，然后帶領住院醫師查閱教科書，利用圖書館中文CNKI檢索系統、MEDLINE檢索系統，查詢相關臨床研究證據，針對問題對證據的真實性、重要性、實用性進行評價，小組討論得出結論，由帶教教師進行歸納總結。按照臨床路徑引導住院醫師應用所學理論知識分析遇到的問題，由帶教教師對每一項設置問題進行總結性發言，并介紹該疾病在診斷治療等方面的新進展。

1.2.2評價方法（1）培訓結束后進行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，對比兩組成績。（2）調查教學滿意度。采用問卷調查方式，選項分為滿意、較滿意、不滿意。

1.3統計學分析所有數據經SPSS13.0軟件處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2結果

研究組與對照組住院醫師出科考試成績比較見表1。兩種教學方法滿意度調查結果見表2、3。

3討論

臨床路徑是指醫療機構的一組多學科專業人員針對某一特定疾病或手術，共同制訂的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃[2]。其作為一種全新的醫療管理模式，可以為患者提供科學、規范、標準的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時間。將臨床路徑理念引入臨床教學中，以臨床路徑為平臺組織教學的方法，我們稱之為臨床路徑式教學法[3]。該教學法對于醫學生接受全新的醫療質量控制方法，鍛煉其標準化、規范化、科學化的臨床思維方式有重要作用。1995年《美國內科醫學年刊》首次發表了哈佛醫學院將臨床路徑與教學方法結合起來的報道，指出臨床路徑式教學法能顯著提高實習醫師臨床動手能力[4]。循證醫學即遵循證據的臨床醫學，其最新的定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合起來，制定每個患者最佳的診治措施[5]。循證醫學強調以人為本，是解決多因素疾病診斷和預后以及制定有效治療方案的有力指導[6]。雖然直到20世紀90年代循證醫學才正式提出，但其樸素的哲學思想早已貫穿了醫學發展的整個過程，推動了醫學科學的發展。

3.1循證醫學在國外醫學領域的發展及應用目前全球已有包括我國在內的13個國家成立了循證醫學中心，許多發達國家都在積極改進教學目的和方法，強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式學習方式[7]。該教學法可培養學生獨立獲取知識能力，規范教學流程，對學生進行正確的職業道德引導。

3.2循證醫學在我國醫學領域的發展及應用我國首家循證醫學中心于1997年在華西醫科大學成立，少部分高等醫學院校已經在本科生、七年制醫學生和研究生教育中引入循證醫學課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受循證醫學的繼續教育，循證醫學已滲透到日常醫療工作中。循證醫學來源于實踐，用證據說明問題、解決問題，其所提倡的科學研究精神適應于各項科學研究，在教學領域也是如此。國內外均有將臨床路徑教學法及循證醫學理念應用于醫學教學的相關研究，而本研究首次將臨床路徑理念與循證醫學思想相結合，應用于內分泌科住院醫師規范化培訓。研究結果顯示，該方法無論在教學效果還是住院醫師滿意度方面均明顯優于傳統教學法，住院醫師自主學習能力、溝通能力加強，并且避免了不同臨床醫生臨床習慣不同而造成的一些不規范行為，使規范診療行為深入住院醫師思維，有助于醫德醫風養成。

參考文獻：

[1]黃俊輝，劉保平，魯燕平.我國?？漆t師培養制度與住院醫師培訓的聯系和區別[J].中國醫院管理，2005，9（9）：8.

[2]李明子．臨床路徑的基本概念及其應用[J]．中華護理雜志，2010，45（1）：59-61．

[3]戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念增強臨床教學效果[J]．西北醫學教育，2004，12（5）：436-438．

[4]StevenK，PearsonMD，ThomasH，etal．Criticalpathwaysasastrategyforimprovingcareproblemsandpotential[J]．AnnalsofInternalMedicine，1995，123（12）：941-948．

[5]BrodyH，MillerFG，BogdanLE.Evidencebasedmedicine：watchingoutforitsfriends[J].PerspectBiolMed，2005，48（4）：570-584.

[6]徐金耀.循證醫學發展與思考[J].醫學創新研究，2007，4（8）：3.

篇(6)

關鍵詞：循證護理；臨床工作；護理服務；滿意度

循證護理是指在臨床護理工作中充分、準確、明智地應用當前所獲得的最可靠、最好的研究依據，并根據護理人員的臨床工作經驗以及相關技術知識的掌握情況，結合患者的具體情況對患者進行完整的、個性地臨床護理服務[1]。為研究分析當前各臨床護理工作人員對循證護理的認真和實踐情況，本研究選取了我市3家醫院的150名臨床護理工作人員作為研究對象，進行調查分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽選我市的3家醫院中的臨床護理工作人員共150名。其中年齡為20～42歲，平均年齡為（32.43±6.84）歲；參加臨床護理工作年限為2個月～19年，平均年限為（9.78±5.14）年，其中工作年限為10年的有23名；學歷為本科及以上的有34人、?？?6人、中專及以下的20人；職稱為高級的有27人、中級86人、初級37人。所有參加本次調查的臨床工作人員均為自愿參加，對本研究知情同意，并簽署了《知情同意書》。

1.2方法 所有參加本次調查的臨床護理工作人員，在了解并同意本次調查研究后，為其送上《知情同意書》以及我們自制的關于護理人員對循證護理的認知及實踐現狀的調查問卷。調查問卷的內容主要包括護理人員的一般資料、對循證護理的知曉情況、循證護理知識的來源、循證護理實踐、未實踐的原因等幾部分。要求被調查者在調查人員面前當面填寫，填寫完成后及時收回。然后將所以收回的調查問卷進行整理分析。

1.3統計學方法 將數據納入SPSS 19.0統計軟件中進行分析，計數資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P

2 結果

2.1護理人員對循證護理的知曉情況 本組150名受訪護理工作人員中，有52人對循證護理完全不知曉，占34.67%；98名臨床護理工作人員對循證護理有所聽聞，占65.33%；67名臨床護理工作人員對循證護理比較了解，占44.67%；52名受訪的臨床護理人員對循證護理比較清楚，占34.67%。在不同年齡的受訪者中，年齡為30歲以下的護理人員比年齡在30歲以上的護理人員知曉率更高，（P

2.2護理人員對循證護理知識的知曉途徑 98名對循證護理相關知識有所聽聞的受訪人員中，有47名人員為崗位培訓，占47.96%；11名受訪人員的知曉途徑為在校時或繼續教育時授課老師的講解，占總數的11.22%；40名受訪人員對相關知識的知曉途徑為醫學期刊、網絡、同事交流以及其他途徑，占40.82%。

2.3循證護理實踐現狀 在本次研究所選取的150名受訪臨床護理工作人員中只有59名受訪的臨床護理工作人員在實際工作中應用了循證護理方法，實踐應用率為39.33%。

2.4影響循證護理實踐應用的因素 在本次研究所選取的150名受訪人員中未實行循證護理實踐應用的有91名。其中64位受訪人員認為工作壓力太大，平常休息時間較少，從而未進行循證護理知識的相關學習及實踐，占總數的70.33%。22人認為影響循證護理相關知識的學習和實踐的主要原因是，缺少了解渠道，占總數的24.17。

3 討論

循證護理是近年來收到循證醫學的影響而產生的一種臨床護理理念[2]。近年來隨著人們對醫護服務質量的要求的提高，循證護理越來越收到社會各界的推崇[3]。循證護理主要包括可利用的護理研究依據、護理人員的個人機能與臨床經驗、患者的實際情況這三大要素，并讓這三大要素有機地結合起來，樹立起一套由研究指導實踐、由研究帶動實踐的護理理念[4]。將根據相關理論知識、護理人員的長期臨床護理工作經驗以及患者的實際情況，為患者制度出一套完善的、可行的臨床護理方案[5]。比如在對患者完成病理護理的同時，可根據患者的情況結合護理人員的工作經驗給出一些飲食方面的建議、康復訓練的方法、時機等方面的建議。同時也可以根據患者心理狀態，為患者進行適當的心理護理，幫助患者及時地排解一些不良的心理問題，幫助患者建立康復信心等。

本次研究的結果中可以看出，當前很多醫院的臨床護理人員對循證護理的相關知識的了解程度以及在臨床護理工作中對尋找護理理念的應用率均比較低。而大多數受訪的臨床護理工作人員表示，當下臨床護理任務較重，無法騰出時間進行相關知識的學習和研究。對此，我們建議醫院相關領導重視循證護理的相關應用程度。應加對護理人員相關臨床護理知識的培訓。在加強對患者的循證護理相關理念知識的培訓的同時，還需要加強對臨床護理人員相關專業知識的培訓、溝通交流能力的培訓、相關法律法規的培訓以及心理學相關知識的培訓。從而提高護理人員的相關技能和臨床經驗。同時鼓勵護理人員參加醫院組織的培訓之外的其他的學習，如定閱相關護理的期刊、應用計算機網絡學習相關臨床護理知識、同事之間互相交流臨床護理經驗等[6]。另外醫院應該對各護理崗位配備充足的護理人力自愿，保障護理人員有足夠的時間進行相關學習及提升。

參考文獻：

[1]許勤，王婷，宋燕波，等.以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓[J].中華護理雜志，2010，45.

[2]周英鳳，胡雁，賈守梅，等.線上教學與翻轉課堂相結合的《高級循證護理》設計與教學評價[J].護士進修雜志，2015，（11）.

[3]汪志青.循證護理對冠心病經皮冠狀動脈介入術患者醫囑依從性及生存質量的影響[J].中國實用護理雜志，2011，27.

[4]李荔，張彤，王薇，等.臨床護士循證護理態度、實踐和知識的認知狀況及其影響因素的現況研究[J].護士進修雜志，2015，（11）.

篇(7)

關鍵詞：兒科；七年制；臨床見習

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）52-0112-03

七年制醫學教育計劃主要是培養適應我國21世紀社會經濟發展需要、綜合素質良好的臨床醫學專業高層次人才。這不僅要求醫學生具備對已有知識體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫學知識體系，還要求醫學生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見習是醫學生接觸臨床的起點，是從兒科醫學理論學習過渡到臨床實踐的橋梁。但目前兒科臨床見習教學面臨著巨大的壓力。隨著社會對醫療服務水平要求的不斷提高，醫患關系的日趨緊張和醫學倫理道德的內在要求，同時醫學生人數增加，傳統的教學模式受到了巨大挑戰。本研究擬就如何在本校七年制醫學生兒科臨床見習中充分利用現有資源，培養學生的科學臨床思維，提高臨床實踐能力，從以下幾方面進行初步探索。

一、加強職業素養培養，建立良好的醫患關系

隨著醫學模式由生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式的轉化，職業素養培養是臨床見習的重要任務之一。我們在兒科臨床見習教學中需要有意識地滲透人文精神、醫學道德、醫學倫理等新觀念。在醫患關系日趨緊張的大環境下，教學過程中需巧妙的應用語言技巧、動作等與患兒家屬進行溝通，使家屬同意配合教學。為配合示教，我們購買了兒童玩具贈送給患兒，以取得家長的理解和患兒的配合，效果較好。

二、采用多種教學方法，培養臨床思維能力

長期以來，我國醫學教育實行的是規范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個中心。隨著時代的發展，這種傳統教育模式顯現出滯后于醫學的發展和社會的需求。我們在七年制醫學生兒科臨床見習教學中，采用了多種教學方法的結合，著重培養醫學生的臨床思維能力。

1.典型病例討論教學法。它不同于傳統的講授式教學，在見習教學活動中，帶教教師根據學生所學的醫學知識，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導，通過討論病例，分析病例的特點，引導學生積極討論、發言，并在最后進行總結，對不足之處進行補充，同時介紹相關前沿知識，拓寬學生知識面。這種典型病例討論形式，能使見習生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉變，提高見習效果，使學生學會分析問題和解決問題的能力，從而達到提高見習生臨床思維能力的目的。問卷調查顯示：絕大多數學生對典型病例討論持肯定態度，認為它在提高學生學習興趣、幫助理解大課內容和培養臨床思維能力上都好于傳統臨床病例示教[1]。

2.問題式教學法?！耙詥栴}為中心”（problem-based learning，PBL）的教學方法，由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大首創，是一種以問題為基礎、以醫學生為主體、以小組討論為形式，在輔導教師的引導下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學方法，與傳統醫學教育采用的“以授課為基礎的學習”（lecture-based learning，LBL）在設計理念、實施方式、評估體系等方面均有著根本的區別。其實施步驟為：提出問題收集資料小組討論教師總結。PBL在教學中貫穿“以問題為中心”的理念，改變傳統教學中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權威式”教學方法，采用“啟發式、討論式、答疑式、病例導入式”等多元化教學方法。該教學法從培養兒科臨床醫師的角度將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于真實的病例，以問題為基礎，使各學科相互滲透，培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，激發學生的學習興趣和學習潛能，促使其將既往所學知識進行整合、運用，有利于學生將來更快地適應臨床實習，從而實現臨床見習教學的目標。

3.循證醫學教學法。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是近10年來現代醫學實踐中迅速發展起來的一門新興學科，由加拿大流行病學家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據的醫學”。在七年制兒科見習教學中的應用循證醫學是指：醫師在疾病診治過程中，以當前最佳臨床研究結果為證據，結合臨床專業知識技能，同時考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學法優于傳統教學法，是極具發展潛力的新型教學模式，其來源于臨床實踐，克服了傳統教學中的缺陷和不足，對現代臨床醫學教育產生了巨大的推動作用。七年制兒科見習教學學時較其他醫學生多，教師能更詳盡、具體地結合病例，引導學生應用EBM原則進行小組討論，注重培養學生正確的邏輯思維方式，加強對醫學生獲取知識能力、臨床創造能力、創新思維和臨床綜合能力的培養，為七年制醫學生實習階段和正式臨床工作中實踐EBM打好基礎。從醫學教育角度看，循證醫學是一種新的臨床醫學教育觀，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式，符合信息社會的需要。

三、重視醫學英語教學

雙語教學已成為本科教學發展的必然趨勢，是培養學生國際化視野、奠定與國際接軌基礎的必然選擇。七年制醫學生公共英語水平相對較高、詞匯量大、閱讀能力強、聽力好，但專業英語接觸少。針對這一問題，講課時涉及疾病、檢查的醫學名詞用英語表達，常用的醫學縮略語要給出英文全稱并要求學生掌握。在帶教過程中，本校專門增設英語病例討論部分，增強教學互動，對所涉及相關兒科專業術語采用英語表達，根據醫學專業英語單詞的前、后綴及字根等擴大其醫學專業英語詞匯量，對發音不準進行糾正。同時我們將每周一次的教授英語查房的病例提前告知學生，使學生在有準備的前提下參加英語查房，然后和學生一起用英語討論。這樣不僅增加了學生的醫學英語詞匯量，提高了醫學英語的實際應用水平，使其初步具備閱讀外文專業書籍和文獻的能力，同時也增加了學習的趣味性，增強了他們的自信心。

四、注重科研意識的培養

七年制醫學生培養的目標，不僅要讓其具有完備的臨床醫學知識，還應具有一定的科研能力和對醫學科學強烈的探索精神。七年制醫學生畢業時要達到臨床碩士研究生水平，其在臨床見習的同時，面臨即將選擇專業和研究方向的問題。因此，對其科研素質的培養要求更高。兒科帶教教師要將培養學生的科研思維和創新精神滲透到兒科學的教學中。①有的教師在教學的同時也正在進行科研活動，這時可以結合教學內容，向學生介紹自己的課題進展，甚至可以讓學生參與部分活動。②開展科研興趣小組活動。見習課時，可以向學生講述某些疾病研究新進展，激發學生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節時，可以介紹目前有關哮喘的發病機制、治療的進展及存在的問題，指導學生檢索相關文獻。③參加其他研究生的開題報告。④開展讀書報告會，形式多樣，內容以兒科學內容為主。這樣既增加了學生對兒科學的了解，又有利于培養學生的科研思維和創新精神。對于選擇兒科專業的七年制學生，要求導師與學生定期交流，指導其文獻查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報、實驗操作、學術交流等，逐步訓練科研基本能力，為研究工作奠定堅實的基礎。

五、提高溝通能力

有學者認為，應在兒科學教學中不斷增強學生的參與度，在實踐中培養其溝通、交流能力，并將這一能力作為評估其綜合能力的主要指標之一[3]。在兒科見習教學中，醫學生不僅要面對小患者，還要面對不同層次、文化背景和道德修養的患兒家長。因此，要強調與病兒家長接觸時要有耐心，學會換位思考，要理解此時家長的心情。通過見習要強調醫患溝通對臨床實踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個好的傾聽者（傾聽是發展良好醫患關系最重要的一步[4]），獲取患兒家長對你的信任和理解；溝通過程中應注意表情（包括：語調、語氣、語速、眼神和肢體動作），加深家長對你的印象，進一步獲取患兒家長的信任，營造良好的溝通氛圍。對配合的患兒及家長表示感謝，對不愿合作者表示理解。對不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問病史并進行體格檢查，為學生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時間開設醫患溝通講座，由臨床經驗豐富的教師介紹醫患溝通技巧、注意事項等，并組織學生模擬患兒及家長進行醫患溝通實戰訓練，座談醫患溝通體會，相互交流見習中的見聞和體會等，也是提高七年制見習生溝通能力的途徑。

臨床見習課是醫學生教育中的重要一環，是醫學理論向實踐轉化的起始點。我們倡導創新教育，在加強醫學生職業素養培養的基礎上，通過多種教學方法的應用，讓學生們在教學過程中主動參與，積極思考，大膽實踐，不斷提高自身的科研意識及溝通能力，順利完成見習階段的學習，為將來的臨床工作奠定良好的基礎。

參考文獻：

[1]毛云英，劉海燕.兒科臨床見習課教學方法改革的探索[J].醫學教育探索，2007，6（11）：1052-1053.

[2]萬朝敏，鄧建軍.循證醫學與兒科學[J].中國醫院，2003，7（2）：65-66.