序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇急診科常見的病例范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；急診搶救患者；構(gòu)成；分流

【中圖分類號】R-0 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0336-02

急診科是搶救危重病的科室，隨著社會水平的提高、醫(yī)療措施的完善和人們醫(yī)療意識加強，急診患者人數(shù)激增，大多數(shù)選擇大型綜合性醫(yī)院急診科就診，造成急診室擁擠，導(dǎo)致工作強度大，壓力大。對急診患者病情分類管理和準(zhǔn)確合理分流可以緩解患者滯留[1]和擁擠狀況，提高急診科的醫(yī)療質(zhì)量，為急診科管理和建設(shè)提供依據(jù)。本文是對2008年2月～2012年3月我院急診搶救患者的疾病構(gòu)成分類和分流去向進行回顧性分析研究，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科2008年2月～2012年3月救治患者1039例，其中危急重癥需搶救患者374例（36.0%）。其中男性302例，女性137例，年齡10～83歲，平均年齡41歲。急診內(nèi)科搶救病人334例（89.3%），外科搶救40例（10.7%）。

1.2方法

整理醫(yī)院急診門診患者登記情況統(tǒng)計，回顧性分析2008年2月～2012年3月我院急診搶救的疾病分類、診治后的分流情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。疾病分類采用國際分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1急診搶救患者就診疾病分類構(gòu)成 急性搶救內(nèi)科病例患心肌梗死有76例，占20.3%；冠心病有59例，占15.8%；高血壓危癥27例，占7.2%；急性腦出血及腦梗115例，占30.7%；中毒37例，占9.9%；驚厥20例，占5.3%。外科急救患急腹癥40例，占10.7%。急性腦血管意外、冠心病及心肌梗死、中毒的搶救患者比例明顯高于疾病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2搶救患者分流情況 急救后分流情況為分科住院患者達308例（82.4%）、緊急處理后留觀患者41例（11.0%）、搶救無效死亡患者5例（1.3%）、轉(zhuǎn)院患者20例（5.3%）。搶救患者住院比率明顯高于其他分流情況，之間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

急診科室是面對社會的接觸病情復(fù)雜、危急性較高患者的一個窗口，近年來急診患者數(shù)量逐年增加，尤其是口碑好的綜合性醫(yī)院急診科人滿為患，對醫(yī)療人員工作是一個很大的考驗。如何改善急診患者的滯留情況，解決急診科擁擠現(xiàn)象，特別是對危重患者的是否搶救及時等一系列問題需要引起深入思考。對急診搶救患者構(gòu)成和治療后的分流情況進行分析，使兩者間協(xié)調(diào)發(fā)展，有助于醫(yī)院的急診建設(shè)。

3.1 預(yù)檢分診[2]管理方案

我院可根據(jù)實際情況研究出一套實用性強的急診管理系統(tǒng)，可對急診患者資料進行信息化處理，包括信息完整輸入、分類檢索與查詢、數(shù)據(jù)圖表與趨勢等整合性強大的一軟件，加快急診節(jié)奏，減輕了傳統(tǒng)手工登記的繁瑣、遺漏及差錯機率。參考國內(nèi)外預(yù)檢分級標(biāo)準(zhǔn)，可由分診臺護士根據(jù)患者病情輕重緩急科學(xué)地安排先后順序，對患者病史、生命體征進行評分，對患者病情進行分級分診，并將患者信息輸入急診管理系統(tǒng)，可使危急重癥患者得到有效、及時的救治。有生命危險需立即搶救的患者，可開放綠色通道，進入搶救室實施急救。對存在潛在生命危險的患者，病情可能隨時急劇變差，可安置搶救觀察床上緊急處理和嚴(yán)密監(jiān)護。醫(yī)院要保證急診工作的正常運作，必須對醫(yī)療資源進行重新編排分配，并不斷地改進急診醫(yī)療服務(wù)流程。

3.2 搶救患者疾病構(gòu)成情況與合理分流

急診患者疾病構(gòu)成的分析可以為急診科管理合理化、高效率運轉(zhuǎn)提供參考依據(jù)。郝璐等[3]對急診病例疾病譜分析統(tǒng)計出急救前10種疾病依次為急性腦血管意外、冠心病、心率失常、中毒、驚厥、上消化道出血、惡性高血壓、急腹癥、多發(fā)病和肺心病。本文研究結(jié)果表明心腦血管系統(tǒng)疾病發(fā)生危急情況概率大，在急診搶救病人中所占比重大，急性腦出血及腦梗占30.7%、心肌梗死 20.3%、冠心病占15.8%。根據(jù)病譜統(tǒng)計分析結(jié)果，制定相應(yīng)政策、制度，尤其是常見危重癥患者的急救診治和護理規(guī)范，提高診療水平，保障急診搶救成功率。不同系統(tǒng)發(fā)病率在季節(jié)方面也有一定規(guī)律可循，可根據(jù)就診病人數(shù)量和就診時間集中性分布情況做出急診護理人員的科學(xué)分配，采取靈活、合理、快捷的人力調(diào)配，確保醫(yī)院急診搶救護理工作順利有序進行。搶救患者中入住院者比例大，占82.4%，最大限度地調(diào)動醫(yī)療資源，擴大醫(yī)院配套設(shè)施及硬件配置，增加住院床位，首先要保證急診患者的住院床位。

3.3 護理對策

分診護士要求有高度的責(zé)任心和豐富的經(jīng)驗知識，掌握好與患者及家屬的溝通技巧，能迅速評估患者的初步情況，合理分流，優(yōu)先安排重癥患者的救治，提高搶救成功率，確保醫(yī)療安全，并要求全程均有護士陪同[4]，消除患者及家屬緊張情緒，向患者細(xì)致解釋，讓患者配合相關(guān)醫(yī)生治療。根據(jù)不同層次護理崗位的需求，加強護理人員知識和技能的培訓(xùn)，對急救常見病、多發(fā)病、心肺復(fù)蘇等針對性學(xué)習(xí)，掌握急診搶救護理程序。后期可對急診搶救患者進行健康教育與心理干預(yù)，減少患者在醫(yī)院的滯留時間，減輕工作壓力。

參考文獻：

[1]葉立剛，張茂，周光居，等.綜合性醫(yī)院急診搶救患者構(gòu)成和分流的狀況分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（10）：933-936.

[2] 孫紅，繩宇，周文華.急診分診標(biāo)準(zhǔn)探討[J].護理研究，2007，21（10B）：2709-2710.

篇(2)

關(guān)鍵詞：發(fā)熱；診斷；抗菌藥物；降鈣素原

發(fā)熱是臨床上常見的主訴和癥狀，由于患者往往沒有其他的定位癥狀和體征，發(fā)熱患者往往就診于急診科，特別是急性發(fā)熱患者。一般將熱程在2w內(nèi)的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，而嚴(yán)格意義上的發(fā)熱待查指發(fā)熱持續(xù)3w以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1w深入細(xì)致的檢查仍不能確診的疾病群。我院急診接診的發(fā)熱患者根據(jù)情況有部分收住入各專科進一步診治，為了了解收住患者臨床特征，現(xiàn)對我科從2012年1月～12月從我科收住入院的發(fā)熱患者65例回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2012年1月1日～12月31日從急診收住入院共65例發(fā)熱患者，年齡16～92歲（表1）。體溫38.2℃～40.1℃，熱程均在1個月內(nèi)，其中1w內(nèi)的有43例，1～2w的有11例，大于2w的有11例。住院天數(shù)1～30d，平均8.7d。

1.2確診方法 回顧65例患者住院病歷資料，記錄其個人資料，生命體征，相關(guān)的癥狀與體征，結(jié)合血常規(guī)，感染指標(biāo)，相關(guān)的影像學(xué)檢查，并根據(jù)臨床診斷歸納分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0軟件分析，所有數(shù)據(jù)以x±s表示。百分?jǐn)?shù)間比較用χ2檢驗，組間均值比較用t檢驗。以P

2結(jié)果

2.1一般情況分析 65例發(fā)熱患者男性25例，女性40例，年齡61歲～69歲，無論是男性或女性，大于60歲年齡組的發(fā)病率最高。收住專科情況主要為血液風(fēng)濕科19例（29.2%），急診科13例（20%），呼吸科8例（12，3%），消化科7例（10.7%），內(nèi)分泌科7例（10.7%）， 另有1例收入ICU，2例普外科。

2.2疾病診斷分析 65例發(fā)患者診斷為感染性疾病61例（93.8%），其中呼吸系統(tǒng)感染40例（61.5%），腹腔感染5（7.6%）例，消化道感染4（6.2%）例，尿路感染4（6.2%）例，血流感染3（4.6%）例，皮膚感染2（3.1%）例，感染部位不明確3（4.6%）例；非感染性疾病有4（6.2%）例，分別為成人still病，淋巴瘤，亞急性甲狀腺炎，直腸癌。

2.3其他 所有患者在急診行血常規(guī)檢測，白細(xì)胞小于4×109/L7例，在4～10×109/L有23例，大于10×109/L35例，住院過程中有14例使用激素治療，有64例患者使用了各種抗菌藥物（包括碳?xì)涿瓜╊惪股乇劝⑴嗄希?2在住院過程中行降鈣素原（PCT）檢查。

3討論

通過對65例從急診收住入各專科的發(fā)熱患者的回顧分析，大于60歲的患者最多，占所有患者的70%，與其他年齡組有統(tǒng)計學(xué)差異，與趙曉靜的報道有顯著差異[1]，可能與本次回顧分析的資料來源于所有從急診收住入院的患者，大部分病例為2w以內(nèi)的急性發(fā)熱，而急性發(fā)熱大部分為感染性發(fā)熱，相對于不明原因的發(fā)熱待查病因要單純[2]，老年人由于相對基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生感染的概率高，而且更易接受住院治療。從病例的收治專科看，血液風(fēng)濕科最多，與醫(yī)生認(rèn)為發(fā)熱為血液風(fēng)濕科專科疾病的常見表現(xiàn)以及本院無感染科有關(guān)，有相當(dāng)一部分病例收住急診科，與大部分發(fā)熱病例無專科定位癥狀與體征以及專科住院床位緊張有關(guān)。有1例病例收住入ICU，最后診斷為膿毒血癥，提示急診科應(yīng)對膿毒血癥提高警惕[3]。

從發(fā)熱的病因看[4]，感染性因素占到了大多數(shù)，主要為呼吸系統(tǒng)感染，尿路感染，腸道感染等，與程新春報道的一致[5]。本次病例大部分為老年人，老年人防御屏障功能和免疫功能減弱[6]，更易發(fā)生各種感染。但未有結(jié)核感染，結(jié)核感染大多為慢性感染，主要表現(xiàn)[7]為長期低熱及長期不明原因發(fā)熱，在急診科就診的比例低，同時結(jié)核感染表現(xiàn)不典型，診斷困難。血流感染比例低，僅有3例，血培養(yǎng)的陽性率及送檢率低是主要原因，與院外使用抗菌素，血培養(yǎng)送檢不標(biāo)準(zhǔn)，送檢意識不強有關(guān)。另外，從診斷及治療技術(shù)看，僅有1例病例未使用抗菌藥物，使用抗菌藥物經(jīng)驗性用藥占大多數(shù)，藥物的使用及療程隨意性大，大多沒有病原學(xué)依據(jù)。很多患者沒有查血清感染性指標(biāo)，如[8]PCT，文獻報告，以PCT指導(dǎo)抗菌藥物的使用能減少抗菌藥的使用量及療程，并沒有增加病死率[9，10]。有14例病例使用了激素，在感染性發(fā)熱中激素的作用尚有爭論，使用激素需謹(jǐn)慎，特別是老年患者。另有4例非感染性發(fā)熱，比例較低，與本次回顧分析的病例大都為急性發(fā)熱有關(guān)，但臨床中需對此類病例提高警惕，特別是抗感染效果不佳的病例[11-13]。

總之，急診收住院的發(fā)熱患者以老年人為主，而且大部分為急性發(fā)熱，感染性比例超過90%，以呼吸系統(tǒng)感染為主，但仍需警惕非感染性發(fā)熱。治療上抗菌藥物使用需規(guī)范，盡量明確感染灶及病原體，另外需加強降鈣素原的檢測，有助于抗菌藥物的合理使用。

參考文獻：

[1]王宇明.感染病學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008.

[2]馬錦玲，曹劍，王玉堂，等.不明原因發(fā)熱的病因分布及臨床特征[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，33（1）：83-87.

[3]張代民.降鈣素原的測定與臨床應(yīng)用進展[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：619-622.

[4]Zoulim F， Chemin I. Hepatitis B virus induced hepatocellualar carcinoma[J].Cancer Lett，2009，10：1-8.

[5]Liaw YF，Leung N，Kao JH，et al. Asian-pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B：a 2008 update[J].Hepatol Int，2008，2（3）：263-283.

[6]王世其.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋與恩替卡韋單藥對慢性乙型肝炎處治患者的療效比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（20）：100-101.

[7]Liaw YF， Sung JJ，Chow WC，et al.Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease[J].N Engl J Med，2004，351（15）：1521-1531.

[8]Lok As ，McMahon BJ.Chronic hepatits B[J].Hepatology，2007.45：507-539.

[9]Liaw YF.LcungN，Kao JH，ct al. Asian-Pacific consensus statcment on the manfgement of chronic hepatitis B：a 2008 update[J].Hcpatol Int ，2008，2：263-283.

[10]Locarnini S. Primary resistance，multidrug resistance，and cross-resistance pathways in HBV as a consequence of treatment failure[J].Hepatol Int ，2008，2：147-151.

[11]GHANY MG ，F(xiàn)ELD JJ， ZHAO X，et al.Randomised clinicaltrial：the benefit of combination therapy with adefovir and iamivudine for chronic hepatitis B[J].Aliment Pharmacol Ther，2012 ，35（2）：1027-1035.

篇(3)

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；急診科；護士培訓(xùn)

急診科是處理急危重患者的臨床一線科室，其接診患者病情急、病種類別多，治療和搶救過程復(fù)雜等，針對特殊性，要求急診科護理人員必須具備較高的急診護理素質(zhì)。我院是一所縣級綜合二級甲等醫(yī)院，急診科主要由院前急救；急診搶救；急診留觀；門、急診成人、小兒輸液組成。每年新進的護理人員較多，為了讓新入科的護士適應(yīng)新的環(huán)境，熟練掌握急診科相關(guān)專業(yè)知識和急救技能，更好的適應(yīng)急診科的工作，我科于2012年開始實施PDCA循環(huán)法培訓(xùn)，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年入科的所有護士36名，將其定為觀察組，對照組為2009年1月～2011年1月入科的所有護士15名。

1.2方法

1.2.1計劃（P）根據(jù)護理部的要求，制定急診科新護士的培訓(xùn)目標(biāo)及考核要求。

1.2.1.1培訓(xùn)目標(biāo)培養(yǎng)護士良好的職業(yè)道德，慎獨及敬業(yè)精神。①熟悉急診科工作環(huán)境，掌握各種規(guī)章制度和各班職責(zé)并認(rèn)真履行。②掌握急診科輸液流程，急、危重癥患者的處理流程，急診分診流程，院前急救流程，“三無”的處理流程等。③熟練掌握基礎(chǔ)護理操作和急診專科操作技能。④掌握急診科常見藥物注射方法、常用劑量、不良反應(yīng)、注意事項。⑤熟練掌握急診科各種搶救儀器的使用。⑥掌握科內(nèi)常見急、危重癥患者的臨床表現(xiàn)、病情觀察及急救處理。⑦掌握常見留觀患者的病情觀察，120轉(zhuǎn)運途中的安全管理及急診轉(zhuǎn)運途中的安全管理。⑧掌握急診患者的心理特點及溝通技巧。⑨掌握急診科醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則

1.2.1.2培訓(xùn)方法 實施一對一帶教，主要由N3級護士負(fù)責(zé)，其他護士輔助。①示范培訓(xùn)。②小講課。③自學(xué)。

1.2.1.3培訓(xùn)內(nèi)容 ①通過帶教老師傳、帶、教，和其他護士指導(dǎo)，能獨立完成每班工作，提高基礎(chǔ)護理操作技能。②通過教學(xué)組長和帶教老師的講解，熟練掌握除顫儀、監(jiān)護儀、心電圖機、電動洗胃機、簡易呼吸氣囊、呼吸機、快速血糖儀使用。③通過跟隨帶教老師出診和老師講解，掌握急救車上儀器、物品使用；急救患者的處理流程，“三無”患者的處理，掌握院前急救技術(shù)，120轉(zhuǎn)運途中患者的安全管理。④通過護士長、教學(xué)組長及老師的講解和演示，掌握心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)、洗胃術(shù)及相關(guān)知識、溺水的急救、氣道異物阻塞的處理、急性心肌梗死的急救、主動脈夾層的急救處理、各類休克的特點及急救、有機磷農(nóng)藥中毒的急救及相關(guān)知識、雙硫侖樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理、急診科常見留觀患者的病情觀察及護理、急診常用藥物的作用與注意事項、急診相關(guān)工作流程。⑤參加科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，三基操作及專科操作培訓(xùn)。

2.1.4培訓(xùn)時間 1年。

2.2實施（D）

2.2.1入科第一天由護士長接待，介紹本科室新護士培訓(xùn)的計劃，目標(biāo)及考核要求；科室規(guī)章制度；各班職責(zé)；相關(guān)工作流程，安排帶教老師。

2.2.2每周由護士長或教學(xué)組長講課，講課的內(nèi)容為急診患者的的分診，急診科常見危重患者的臨床表現(xiàn)、搶救及病情觀察；急診常用藥物的作用與注意事項，急診常見留觀患者的病情觀察，急診患者的心理特點與溝通技巧；120轉(zhuǎn)運途中的安全管理，急診轉(zhuǎn)運途中的安全管理等，入科第2 w由教學(xué)組長培訓(xùn)本科的專科操作。1個月后進行情景模擬的演練培訓(xùn)，設(shè)置不同的場景和案例，要求護士反應(yīng)達到最快[1]。

2.2.3參加每月科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及臨床病例討論。

2.2.4自學(xué)《基礎(chǔ)護理學(xué)》和護理部下發(fā)的《護理管理手冊》及《護理技術(shù)操作規(guī)范》。

2.2.5要求新護士隨身攜帶筆記本，隨時記錄工作中遇到的各種疑問，新護士在培訓(xùn)期間固定一對一帶教，實行跟班制，要求老師在臨床帶教中做到多講解，多示教，多提問，多鼓勵，充分調(diào)動護士的工作積極性。

2.3檢查（C） N1級護士培訓(xùn)周期為1年，在培訓(xùn)期間，護士長每周晨會提問，每月底進行一次理論及專科操作考核，每季度參加醫(yī)院組織的季度考核，每年底參加醫(yī)院的年度考核。并將每次考核的成績記錄在護士個人的手冊上。

2.4處理（A） 對于考核合格的新護士進行下一階段N1級護士的培訓(xùn)，考核不及格者分析原因，提出解決問題的方法，進行下一個PDCA循環(huán)培訓(xùn)，直至培訓(xùn)合格為止。

2.5統(tǒng)計學(xué)方法 將所得資料輸入計算機，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

兩組各項觀察指標(biāo)比較，見表1

4 討論

PDCA循環(huán)法是個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)的制約環(huán)，在臨床年輕護士的培訓(xùn)中我們遵循PDCA循環(huán)法即計劃-實施-檢查-處理的程序，可及時發(fā)現(xiàn)臨床帶教中存在的問題，及時制定切實可行的教學(xué)目標(biāo)及方法，解決現(xiàn)存或潛在的教學(xué)問題。

本次研究選取我院新入職的護士36例作為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，對其實施一對一帶教，①示范培訓(xùn)。②小講課。③自學(xué)。主要由N3級護士負(fù)責(zé)，其他護士輔助，培訓(xùn)時間為一年。通過一年的培訓(xùn)，觀察組的護士理論考試、專科操作考試、基護操作考試成績均優(yōu)于對照組，組件對比有顯著的差異。綜上所述，對急診科的新護士使用PDCA循環(huán)法進行培訓(xùn)，可以使帶教能力及效果直線上升，提高了護士基礎(chǔ)理論、基護操作及專業(yè)能力，提升了護士的應(yīng)變能力及了患者的滿意度，是臨床新護士培訓(xùn)中行之有效的方法。

篇(4)

關(guān)鍵詞：急腹癥；分診流程

急腹癥是急性腹痛疾病的總稱[1]，它包括外科、內(nèi)科和婦產(chǎn)科等急腹癥。急腹癥是急診科常見疾病之一，它以發(fā)病急、變化快、病情重為其特征。急診護士如何及時做出正確的分診，分診是否正確是關(guān)系到搶救是否成功的因素之一[2]，因此護士必須掌握正確的分診方法，才能配合各科醫(yī)生進行快速診斷治療。我科根據(jù)急腹癥的特點，制定出分診流程：一望、二問、三體查、四分診，能夠提高急診科急腹癥患者的分診準(zhǔn)確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入從2012年2月～2013年2月于廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院急診科就診的急腹癥患者1592例，其中外科急腹癥926例（其中膽結(jié)石246例，膽囊炎208例，急性闌尾炎50例、急性腹膜炎20例、泌尿道結(jié)石306例、腸梗阻86例、胃穿孔10例），內(nèi)科急腹癥621例（其中急性胃腸炎409例、急性胰腺炎30例、急性心肌梗死34例、泌尿系感染148例），婦科急腹癥45例（其中宮外孕11例、急性盆腔炎29例、不全性流產(chǎn)致大出血5例）。

1.2方法 我科根據(jù)急腹癥的特點，制定出分診流程：一望、二問、三體查、四分診。

一望：用眼睛全面細(xì)致地觀察病情，以患者的入院方式、神態(tài)、面色、表情、行為來判斷疾病的嚴(yán)重程度。如患者是躺在轉(zhuǎn)運車上送來的，出現(xiàn)意識不清者表明病情嚴(yán)重；患者有急性痛苦面容，腹肌緊張甚至板狀腹，提示疼痛嚴(yán)重可能出現(xiàn)消化道穿孔；患者煩躁、面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱，可能是休克表現(xiàn)；患者出現(xiàn)特有的姿勢和（如輾轉(zhuǎn)），提示泌尿系結(jié)石腹痛可能。

二問：急腹癥的患者詢問病史應(yīng)"簡、快、有重點"。"簡"體現(xiàn)在了解主訴、現(xiàn)病史要簡潔，"快"體現(xiàn)在迅速問道重點，簡潔而迅速問出腹痛部位、性質(zhì)以分診，如在右下腹需考慮闌尾炎可能，如女性腹痛在下腹需考慮婦科腹痛；根據(jù)腹痛特點分析判斷再"有重點"詢問患者起病時間、腹痛性質(zhì)（如是隱痛、鈍痛、絞痛、陣發(fā)性痛、還是脹痛等）、每次疼痛持續(xù)的時間、是否可自行緩解、是否伴有放射痛（急性膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作時，可向右肩及右肩胛下角區(qū)放射；急性胰腺炎發(fā)作時可放射至左腰背部；輸尿管結(jié)石引起的疼痛可向下腹及會放射等）、疼痛部位是否固定等。女性患者應(yīng)簡要詢問月經(jīng)史，是否有排除黃體破裂或異位妊娠。

三查：問診時可同時進行護理查體。一接診應(yīng)馬上做好患者的體溫、吸呼、脈搏、血壓監(jiān)測，以判斷患者生命體征是否穩(wěn)定。然后進行腹部查體，重點檢查腹肌是否緊張，有無壓痛及反跳痛，以了解是否出現(xiàn)急腹癥。應(yīng)用深壓手法針對常見部位進行壓痛及反跳痛檢查，如：麥?zhǔn)宵c有壓痛及反跳痛，提示急性闌尾炎可能；墨菲氏征陽性，是急性膽囊炎發(fā)作表現(xiàn)；出現(xiàn)急性腹膜炎時，可有全腹壓痛、腹肌肌緊張甚至板狀腹等；消化道穿孔時腹痛多在先出現(xiàn)上腹痛并逐漸累及全腹，伴腹膜刺激征陽性。

四分診：通過"一望、二問、三查體"所得到的初步資料，綜合分析，分清病情輕重緩急，初步判斷內(nèi)外科腹痛，然后分診或優(yōu)先分診至相應(yīng)的專科進行處理或搶救治療。

2 結(jié)果

本研究共納入分診1592例急腹癥患者，其中外科926例，分診正確896例（97%）；內(nèi)科621例，分診正確603例（97%）；婦科45例，分診正確42例（93%）。全部病例確診依據(jù)經(jīng)B超、X線、CT提供、手術(shù)證實及查體確診，患者均在短期內(nèi)得以控制癥狀、診斷明確和及時治療。

3 討論

急腹癥是急診科常見疾患之一，正確的預(yù)檢分診是急腹癥患者得到快速診斷防止延誤搶救時機的關(guān)鍵所在。我科根據(jù)急腹癥的特點，制定出"一望、二問、三體查、四分診"的接診流程能夠提高急診科急腹癥患者的分診準(zhǔn)確率。

腹痛患者大多存在心理焦慮情況，作為急診接診分診區(qū)護士應(yīng)掌握急腹癥臨床表現(xiàn)，熟悉急腹癥的病理特點[3]，不斷深化總結(jié)臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)具備快速、準(zhǔn)確各種急腹癥的鑒別判斷能力，掌握急腹癥分診技巧，認(rèn)真實施分診工作，對分診失誤病例及時分析原因，不斷提高對急性腹痛疾病的鑒別、分診能力，使患者得到及時有效的治療。

參考文獻：

[1]葉舜賓.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：349.

篇(5)

【關(guān)鍵詞】急診；醫(yī)療糾紛；原因；預(yù)防；

【中圖分類號】R459.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0347-01

急診科是說明醫(yī)院綜合水平的標(biāo)準(zhǔn)和搶救場所，由于情況緊急，癥狀嚴(yán)重，病種多樣，情況多樣，意外多發(fā)，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的可能性大，急診科向來是大型綜合性醫(yī)院風(fēng)險較高的科室。根據(jù)統(tǒng)計，綜合性醫(yī)院發(fā)生在急診科的醫(yī)療糾紛比例高達整體10%～30%。所謂醫(yī)療糾紛，指的是醫(yī)患雙方對診斷治療、護理情況等不能達成一致，以至向醫(yī)院行政部門或司法機關(guān)提訟的醫(yī)療方面的爭議事件[1]。病人多、環(huán)境噪雜，病情緊急、病種復(fù)雜，陪同人員及患者情緒焦躁，心情沉重，對各種意外都極其敏感，這些原因極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和投訴。因此，認(rèn)真分析產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因及討論有效的對策，對醫(yī)院建設(shè)和完善醫(yī)療服務(wù)和提高護理質(zhì)量都是非常有益的。本文對某醫(yī)院急診科30例醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因進行分析，并討論防范對策。

1 資料和方法

1.1一般資料 30例醫(yī)療糾紛中，涉及患者男18例，女12例；年齡（60.7±10.4）歲；疾病類別：心血管系統(tǒng)疾病11例，呼吸系統(tǒng)疾病5例，內(nèi)分泌代謝疾病3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例，創(chuàng)傷2例，泌尿系統(tǒng)疾病4例，病因不明或其他3例；涉及糾紛的醫(yī)生，男20例，女10例；平均年齡35.4歲。

1.2研究方法 通過查閱醫(yī)療糾紛患者資料、調(diào)查患方對醫(yī)療過程中的不滿、醫(yī)方的意見，分析產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因，并探討預(yù)防措施

2 結(jié)果

3 0例醫(yī)療糾紛中主要原因中前5位分別是急診科醫(yī)生急救技術(shù)不熟練或因知識不足造成漏診、誤診；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生有章不循；患方醫(yī)療知識欠缺或病情特殊等患方原因；溝通不充分；醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，服務(wù)態(tài)度差。這五種原因所占比例高達94.4%

表1 30例醫(yī)療糾紛原因構(gòu)成

3 討論

3.1 發(fā)生急診科醫(yī)療糾紛主要原因

3.1.1 生急救技術(shù)不熟練或因知識不足造成漏診、誤診

急診科患者常因緊急狀況來就診，具有病情多危急、且預(yù)見性低、病種廣泛、情況復(fù)雜等特點。而急診科的醫(yī)師絕大多數(shù)不能固定，多是由其他各臨床科室抽調(diào)而來，且存在一定數(shù)量的醫(yī)師沒有經(jīng)過急診專科培訓(xùn)，綜合醫(yī)學(xué)知識不足，搶救技能不夠扎實，，基本操作不合格，導(dǎo)致發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象。這是引起醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因之一，本組中有10例醫(yī)患糾紛是由于此原因造成，所占比例高達33.3%。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生有章不循

急診患者的救治關(guān)鍵在于 “快”，有時不可以按照常規(guī)門診的處理方式來處理急診患者。但在急診救治的整個過程中還是應(yīng)該嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度。常見的違反規(guī)章制度的行為包括病歷記錄不全面，病例修改，未嚴(yán)格落實患者的知情同意權(quán)等等。本組有6例患者由于對醫(yī)生違反規(guī)章制度不滿造成醫(yī)療糾紛，占總數(shù)的20%。

3.1.3 患方醫(yī)療知識欠缺或病情特殊等患方原因

有些醫(yī)療糾紛錯處在于患者或患者家屬。患方往往對救治期望過高，且因其醫(yī)學(xué)知識嚴(yán)重缺乏，通常指用自己的常識判斷，常具有片面性，局限性。對于突發(fā)的危急情況認(rèn)識不夠，預(yù)見性差，接受度低，在這種情況下，若醫(yī)生在達不到患方的要求時，患方常常情緒激動，這極易引起醫(yī)療糾紛。還有些個例，家屬拒絕尸體解剖，造成無法明確死亡原因，家屬因此對醫(yī)生不滿，引起糾紛。還有的患者認(rèn)知有誤，認(rèn)為醫(yī)生就是要收紅包才會認(rèn)真看病，抱著這種對醫(yī)生厭惡的負(fù)面情緒前來就診，給醫(yī)生造成很大負(fù)面影響和精神壓力，導(dǎo)致醫(yī)生不能正常診斷和醫(yī)治。本組有5例患者由于患方原因造成醫(yī)療糾紛，占總數(shù)的16.7%。本組有4例患者由于溝通不充分造成醫(yī)療糾紛，占總數(shù)的13.3%。

3.1.4 溝通不充分

包括以下兩方面，第一，醫(yī)生與護士有效溝通不足。護士在對患者病情并未充分了解的情況下隨意與患者談?wù)摬∏椋∏槌霈F(xiàn)變化而未及時與醫(yī)生溝通，且無法預(yù)見與患者發(fā)生糾紛的可能。另外，有些護士自我保護意識比較薄弱，因責(zé)任心不強而導(dǎo)致護理記錄與病情發(fā)展不一致，出現(xiàn)糾紛后醫(yī)護的說法不一致等等都會導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。第二，醫(yī)生對患者及患者及患者家屬解釋不夠耐心，不詳盡，過度使用專業(yè)術(shù)語，使患方不能充分了解病情，又時也會忽視患者及其家屬的心理和情感，沒有及時告知患者檢查、治療方案存在的醫(yī)療風(fēng)險。有些醫(yī)生甚至對患方報喜不報憂，這及易導(dǎo)致在患者病情惡化時，家屬難以接受。美國的相關(guān)研究表明，發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的醫(yī)生并非引起醫(yī)療技術(shù)最差而是由于其溝通技巧最差[2]。

3.1.5 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強，服務(wù)態(tài)度差

醫(yī)務(wù)人員常因責(zé)任感不強，工作不認(rèn)真，不細(xì)致，導(dǎo)致觀察病情不詳細(xì)，或由于一時疏忽導(dǎo)致某種藥物或儀器準(zhǔn)備不足，影響搶救，導(dǎo)致患方不滿。有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不佳，態(tài)度生硬；對患者的咨詢，不能做到耐心解釋，甚至以對方不懂醫(yī)療知識為由訓(xùn)斥患方，引起糾紛。

3.2 防范對策

3.2.1 強化急診的崗前培訓(xùn)以及普及相關(guān)法律法規(guī)

首先，急診醫(yī)生要具備足夠的專業(yè)知識和技術(shù)水平，應(yīng)對急診人員統(tǒng)一培訓(xùn)。除了強化急診科醫(yī)生崗前培訓(xùn)外，還應(yīng)抽調(diào)各科醫(yī)生組成固定的急診科醫(yī)生，這是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵，專業(yè)水平整體提高才可減少因知識不足造成漏診、誤診，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。其次，要經(jīng)常性的學(xué)習(xí)急診規(guī)章制度、并進行法律法規(guī)培訓(xùn)，按照各項規(guī)章制度和法律法規(guī)與病人溝通。

3.2.2 落實各項醫(yī)療制度

急診科因患者常常病情緊急，往往有醫(yī)生不大重視病情記錄，致使自己確實采取過的救治行為因沒有文字憑證而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛后敗訴。此外，處方，化驗單等單據(jù)的書寫應(yīng)詳盡準(zhǔn)確，采取多人核對的方式減少錯誤率，減少因此類錯誤引起的醫(yī)療糾紛。要將醫(yī)療過程中的各種危險因素告知患者及家屬，在其知情同意的情況下進一步采取治療措施。

3.2.3 制定應(yīng)對醫(yī)療糾紛的預(yù)案

醫(yī)院應(yīng)配以專人解決醫(yī)療糾紛問題及防范措施的落實。應(yīng)深挖可能存在的隱患，防患于未然。當(dāng)出現(xiàn)糾紛時，應(yīng)首先與患者做好充分溝通，達成諒解，盡量做到大事化小，小事化了。如不能化解，則要徹底調(diào)查產(chǎn)生糾紛原因并提出處理方案。要以法律和事實為基礎(chǔ)，維護患者，同時也要維護急診醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

3.2.4 重視與患者及患者家屬的溝通

這不僅僅要求醫(yī)務(wù)人員及時詳盡的將病人病情解釋給患方，同時要考慮到患方的地域差異，文化水平，以求得到患者及家屬最大程度的理解。其次要學(xué)會應(yīng)對各種不同的病人，始終保持冷靜，以良好的服務(wù)態(tài)度平和的口吻接待每一位病人。

總之，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，是所有醫(yī)院面對的挑戰(zhàn)。從30例醫(yī)療糾紛發(fā)生原因的分析我們可以總結(jié)出，急診科應(yīng)從強化急診科的崗前培訓(xùn)以及普及相關(guān)法律法規(guī)，落實各項醫(yī)療制度以及制定應(yīng)對醫(yī)療糾紛的預(yù)案等方面做好防范醫(yī)療糾紛的工作。維護患者合法權(quán)益，保護醫(yī)務(wù)人員的人身安全，應(yīng)從建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系開始。

參考文獻

篇(6)

【關(guān)鍵詞】 急診科； 全科醫(yī)師培訓(xùn)； 教學(xué)醫(yī)院

Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China

【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.

【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital

世界各國經(jīng)驗表明全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的必然趨勢，我國的新醫(yī)改強調(diào)了基層醫(yī)療機構(gòu)對全科醫(yī)師的迫切需要，強調(diào)了全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性［1］。急診科是全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要基地，人力資源的培養(yǎng)對急診科乃至急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展都非常重要［2］。

合格的全科醫(yī)師是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練,執(zhí)行全科醫(yī)療,為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù),進行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。在我國,要求一個合格的全科醫(yī)生應(yīng)能勝任的工作中,首要的兩條是：社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會診和轉(zhuǎn)診;急、危、重患者的院前急救、轉(zhuǎn)診與出院后管理［3］。

本院是重慶醫(yī)科大學(xué)在成都的教學(xué)醫(yī)院。急診科師資力量較強，搶救設(shè)備先進，教學(xué)質(zhì)量較高，常年都有大量內(nèi)外科危急重患者，特別是有較多基層醫(yī)院或下級醫(yī)院無法處理或需進一步治療的危急重疑難病例送入我院急診科。充足的患者來源和復(fù)雜的病種給急診科臨床醫(yī)療和教學(xué)培訓(xùn)工作提出了更高的要求，同時也為來我科的全科醫(yī)師提供了難得的學(xué)習(xí)和深造機會。為了進一步提高急診科全科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，近年來，我們在急診科全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)方面，進行了一系列的實踐與探索，初步形成了一套行之有效的培訓(xùn)和管理辦法，并取得了良好的培訓(xùn)效果。

1 加強全科醫(yī)師的篩選，保證生源質(zhì)量

由于全科醫(yī)師來自四面八方，素質(zhì)參差不齊，而其素質(zhì)的高低，不僅對其培訓(xùn)效果產(chǎn)生重要的影響，也將在一定程度上影響到醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，甚至醫(yī)院的形象。因此，在接收全科醫(yī)生時，注意兩個結(jié)合，嚴(yán)格把握生源質(zhì)量關(guān)。

1.1 資格審核與業(yè)務(wù)考核相結(jié)合 來本院的全科醫(yī)師，需認(rèn)真填寫申請表，并經(jīng)其所在單位審批蓋章后，醫(yī)院科教部進行審核。原則上要求全科醫(yī)師為醫(yī)學(xué)院校本專科畢業(yè)、已取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證、在縣以上醫(yī)院工作并具有一定的臨床經(jīng)驗。經(jīng)科教部審核后，科教部對符合條件的全科醫(yī)師組織統(tǒng)一考試，經(jīng)考試合格后再擇優(yōu)錄取。本院急診科每年共接收全科醫(yī)生約150名以上，對不符合要求的全科醫(yī)師建議不予接收，避免全科醫(yī)師由于知識與業(yè)務(wù)水平上的不足，在學(xué)習(xí)、工作時力不從心，達不到培訓(xùn)的效果。

1.2 崗前培訓(xùn)與雙向選擇相結(jié)合 通過資格審核和急診科業(yè)務(wù)考核的全科醫(yī)師，還需進行適當(dāng)?shù)膷徢芭嘤?xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容除規(guī)章制度、職業(yè)道德、崗位職責(zé)之外，還要有針對性的強化臨床基本技能訓(xùn)練。我院患者的整個診療過程實行全程微機網(wǎng)絡(luò)化管理，書寫病歷，處方和輸液單，治療單及檢查單等都是通過網(wǎng)絡(luò)信息化來完成。新來的全科醫(yī)師均需進行為期3天的電腦培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者方可進入臨床工作。在全科醫(yī)師從崗前培訓(xùn)到進入科室工作的1個月內(nèi)，實行雙向選擇，再經(jīng)科室綜合考核，符合要求的可以繼續(xù)完成培訓(xùn)，不符合要求的建議轉(zhuǎn)科或者予以辭退；同時，全科醫(yī)師也可以根據(jù)自身的情況調(diào)整培訓(xùn)時間或選擇轉(zhuǎn)科。

2 注意因材施教，突出實踐能力培養(yǎng)

由于全科醫(yī)師與本科生和研究生在知識背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大，因此，區(qū)別對待并因材施教就顯得更為重要。在帶教全科醫(yī)師的實際工作中，因材施教，合理安排教學(xué)工作，突出實踐能力培養(yǎng)，使全科醫(yī)師的臨床實踐工作能力得到較大程度提高的同時，專業(yè)理論知識和職業(yè)道德素質(zhì)也有了相應(yīng)的提高。

2.1 將培訓(xùn)學(xué)習(xí)目的與教學(xué)計劃制訂相結(jié)合 科室需要統(tǒng)籌兼顧，根據(jù)每個全科醫(yī)師與各位帶教老師的特點制訂與之相適應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計劃，并與全科醫(yī)師進行溝通，按照他們反饋的意見加以修改，制訂相應(yīng)的個性化教學(xué)計劃，保證教學(xué)工作順利有序的進行。

2.2 將全科醫(yī)師的個人素質(zhì)與教學(xué)實施相結(jié)合 針對全科醫(yī)師臨床技術(shù)水平參差不齊的情況，我們一方面根據(jù)全科醫(yī)師的不同要求，安排合適的帶教老師，發(fā)揮專人帶教的優(yōu)勢；另一方面，循序漸進，因材施教，做到教學(xué)實施過程個體化［4］。對基礎(chǔ)稍差的全科醫(yī)師，著眼于打牢基礎(chǔ)；而對基礎(chǔ)較好的全科醫(yī)師，則著眼于提高疑難重危病例的診治水平。例如在心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)方面，應(yīng)注意因人而異，收放結(jié)合。對于心肺復(fù)蘇操作基本功較好的全科醫(yī)師，在搶救危急重患者時帶教老師可以大膽放手讓其進行心肺復(fù)蘇搶救，放手不放眼，耐心傳授臨床經(jīng)驗及技巧；而對基本功差的，帶教老師督促他們臺下苦練，嚴(yán)格把關(guān)，悉心指導(dǎo)，使他們逐步提高臨床實際操作能力。

2.3 將實踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實相結(jié)合 在重視全科醫(yī)師臨床實踐操作能力培養(yǎng)的同時，也決不可偏廢其他相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)。我們在教學(xué)計劃制訂和教學(xué)實施過程中，采取以下措施將實踐能力培養(yǎng)與理論基礎(chǔ)夯實有機結(jié)合：（1）多媒體教材與典型病例教學(xué)示范結(jié)合，規(guī)范急診科檢查和基本操作技術(shù)；（2）嚴(yán)格三級查房制度，對危急重或疑難患者不定期進行專題講座和討論，訓(xùn)練臨床診療思維；（3）開設(shè)專題講座、多媒體教學(xué)等形式傳授急診科專業(yè)理論知識，并安排參加本科教學(xué)與示教，學(xué)習(xí)和加強急診科基本技能；（4）定期安排急診科基礎(chǔ)理論、基本知識專題講座，拓展知識面。

2.4 業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)與職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)相結(jié)合 本科不僅定期進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)正反兩方面教育，要求帶教老師注重言傳身教，以良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，激發(fā)全科醫(yī)師對社會的責(zé)任心和責(zé)任感；而且組織全科醫(yī)師參加醫(yī)院黨、團、工會的學(xué)習(xí)與文體活動,醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門開展的醫(yī)療社會活動,知名醫(yī)學(xué)專家人文社會知識講座,讀書報告會,以及人文景觀參觀等［5］，堅持“以病人為中心”，發(fā)揚我院“大醫(yī)精誠，厚德積善”的精神，協(xié)調(diào)好醫(yī)護、醫(yī)患之間的關(guān)系，使全科醫(yī)師的職業(yè)道德培養(yǎng)與專業(yè)素質(zhì)提高相輔相成。

3 拓展培養(yǎng)空間，注重綜合能力的提高

對于綜合素質(zhì)較高、學(xué)有余力的全科醫(yī)師，我們借鑒研究生培養(yǎng)中的一些方法和經(jīng)驗，通過談話和考核，在了解每一位全科醫(yī)師的真實水平的基礎(chǔ)上，再有針對性的進行培養(yǎng)。

3.1 培養(yǎng)臨床思維，提高診療能力 急診科工作“入門易，精通難”。對于經(jīng)過一段時間帶教后有一定基礎(chǔ)的全科醫(yī)師，拓寬知識面、提高臨床診療思維能力是全科醫(yī)師教學(xué)的重點，特別是急危重患者的診斷和鑒別診斷，這是全科醫(yī)師要掌握的很重要的能力之一［6］。筆者采取了以下做法：（1）留觀病例交班與討論。留觀患者每天早上都要進行床旁交班，全科醫(yī)師集體討論診斷與治療原則，分析存在的問題與對策。通過這種形式培養(yǎng)全科醫(yī)師的診療思維，提高診治水平。（2）組織疑難病例討論。除全院性臨床病例討論會外，科室每周至少為全科醫(yī)師組織一次教學(xué)查房、每月至少一次疑難病例討論，幫助全科醫(yī)師提高臨床診斷和處理疾病的能力，拓寬臨床思路。（3）每月舉辦專題講座。舉辦形式靈活多樣的專題講座，將急診科新知識的傳授與相關(guān)學(xué)科知識的講解相結(jié)合，拓展知識面。

3.2 開展臨床研究，提高自學(xué)能力 對學(xué)有余力的全科醫(yī)師，應(yīng)結(jié)合臨床復(fù)雜或典型病例，指導(dǎo)他們進行臨床診療經(jīng)驗的分析歸納，逐步養(yǎng)成全面科學(xué)的收集、整理、分析臨床資料的習(xí)慣，不斷提高自學(xué)能力。我們還可以組織素質(zhì)較好的全科醫(yī)師參加科室的開題報告、醫(yī)院舉辦的成功搶救和出色診斷等學(xué)術(shù)活動，鍛煉他們的科研意識和科研思路，在拓展臨床能力的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)創(chuàng)新能力［7］。

3.3 教與學(xué)優(yōu)勢互補，提高綜合能力 充分利用綜合性教學(xué)醫(yī)院的有利條件，將臨床經(jīng)驗豐富的全科醫(yī)師、基礎(chǔ)知識扎實的進修生和實習(xí)生進行混合編組，在副教授或高年資主治醫(yī)師的具體指導(dǎo)下，共同參加本科實習(xí)生的帶教工作，給他們“在學(xué)中教、在教中學(xué)”的機會，不僅有助于不斷鞏固和提高全科醫(yī)師的專業(yè)知識和臨床診療技術(shù)水平，而且有利于本科實習(xí)生的教學(xué)與培養(yǎng)。

4 建立考評機制，調(diào)動教學(xué)雙方積極性

為全面了解全科醫(yī)師的教學(xué)狀況，醫(yī)院和科室都建立了教與學(xué)雙向考評機制，注意充分聽取全科醫(yī)師與帶教老師的意見，以促進教與學(xué)的雙向互動；注意加強對培訓(xùn)過程的監(jiān)控，將考核與獎懲結(jié)合，提高了全科醫(yī)師教與學(xué)的積極性。

4.1 建立雙向考核機制，獎罰分明 醫(yī)院和科室定期組織優(yōu)秀帶教老師的臨床教學(xué)觀摩，并與帶教老師教學(xué)職稱評定和教學(xué)獎勵掛鉤，充分發(fā)揮帶教老師的主導(dǎo)作用，同時對帶教中出現(xiàn)的問題及時糾正。對全科醫(yī)師臨床工作或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面表現(xiàn)出色的，及時進行表彰。每期培訓(xùn)結(jié)束前夕，科室評選優(yōu)秀全科醫(yī)師，通過科教部向其所在單位通報表彰，并組織在科全科醫(yī)師向他們學(xué)習(xí)。對違反醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)表現(xiàn)不好的全科醫(yī)師，及時進行批評教育；對個別屢教不改或造成不良影響者，報告科教部并書面通報其所在單位并提前結(jié)束培訓(xùn)。

4.2 通暢信息反饋渠道，調(diào)動教學(xué)雙方的積極性 醫(yī)院科教部和科室領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常向帶教老師、全科醫(yī)師了解情況；定期或不定期地組織帶教老師、全科醫(yī)師召開座談會；在培訓(xùn)的不同階段，醫(yī)院利用反饋調(diào)查表，采取不記名方式定期對全科醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量進行反饋性調(diào)查，了解全科醫(yī)師對學(xué)習(xí)和生活的滿意度，摸清全科醫(yī)師的愿望與要求。對全科醫(yī)師在工作和生活中遇到的問題，及時予以解決。注意加強師生間的溝通聯(lián)絡(luò)，在廣泛征求全科醫(yī)師的意見和建議的基礎(chǔ)上做好專題講座，開展評教評學(xué)活動，調(diào)動教學(xué)雙方的積極性，激勵師生們共同做好教與學(xué)的工作。

5 使用與關(guān)愛結(jié)合，提供良好的后續(xù)發(fā)展支持

全科醫(yī)師在培訓(xùn)醫(yī)院學(xué)到了自己需要的專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗，同時也緩解了全科醫(yī)院人員緊張的矛盾，為培訓(xùn)醫(yī)院的建設(shè)貢獻了自己的一份力量。因此，我們重視“使用與關(guān)愛相結(jié)合”，為全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)和生活營造良好的氛圍，并建立起長期的感情紐帶，為全科醫(yī)師提供良好的后續(xù)發(fā)展支持。

5.1 營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，注意生活上關(guān)心愛護 醫(yī)院和科室努力創(chuàng)造條件，以各種可能的方式和途徑為全科醫(yī)師提供理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。醫(yī)院圖書館的閱覽室可以供全科醫(yī)師進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和瀏覽國內(nèi)外專業(yè)期刊，醫(yī)院圖書館的專業(yè)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源和期刊書籍也向全體全科醫(yī)師開放。此外，全科醫(yī)師宿舍全部安排在醫(yī)院公寓內(nèi)，便于全科醫(yī)師隨時可以到科室進行學(xué)習(xí)，技能培訓(xùn)和專業(yè)指導(dǎo)

5.2 建立長期的感情紐帶，營造良好的后續(xù)發(fā)展環(huán)境 以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是醫(yī)務(wù)人員不斷提高業(yè)務(wù)水平的重要手段，而全科培訓(xùn)是繼續(xù)教育的重要組成部分［8］。通過全科培訓(xùn)學(xué)習(xí)懂得將來如何自主學(xué)習(xí)是全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后成長為一名稱職醫(yī)生的重要條件，但這個成長過程艱苦而漫長。在培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)院和科室與全科醫(yī)師所在的醫(yī)院建立穩(wěn)定的業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)聯(lián)系并充當(dāng)其堅實的后盾，盡量做到長期關(guān)心他們的成長，幫助他們解決臨床疑難問題，協(xié)助他們開展新技術(shù)，為他們回到原單位的后續(xù)發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境。同時，對全科醫(yī)師所在醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者實行優(yōu)先診治，定期組織針對全科醫(yī)師的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班和專題學(xué)術(shù)活動等。

總之，全科醫(yī)師教育是大型綜合性教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)工作的重要組成部分。實踐證明，采用的因材施教、突出實踐能力培養(yǎng)、使用與關(guān)愛相結(jié)合的培養(yǎng)方法，全科醫(yī)師普遍樂于接受，教學(xué)效果滿意，并已經(jīng)為進一步強化全科醫(yī)師的專業(yè)理論學(xué)習(xí)、穩(wěn)步提高急診科臨床醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)揮了重要作用。但也注意到教學(xué)過程中尚有一些不盡如人意之處，需要在今后的教學(xué)中不斷探索和完善。

參 考 文 獻

［1］ 劉宇婷，杜亞平.關(guān)于浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐的思考［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010,8（5）：537.

［2］ 萬智，何慶.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（2）：183.

［3］ 劉嵐，邵雋一.臨床能力是全科醫(yī)生立足之本［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（1）：2

［4］ Gofton W,Regehr G.Factors in optimizing the learning environment for surgical training［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449:100.

［5］ 謝波，繆李麗，李一梅，等. 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文素質(zhì)培養(yǎng)的探索［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：135.

［6］ 金世紅. 全科醫(yī)生要提供鑒別診斷能力［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2011,10（1）：26.

［7］ Anderson RW. The need for research training in orthopaedic residency education ［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449：81.

篇(7)

【關(guān)鍵詞】 急診內(nèi)科:昏迷患者;診治

作者單位:472000河南省三門峽市中心醫(yī)院急診科

在急診工作中,昏迷是臨床常見急癥之一,有相當(dāng)多的患者由于家屬提供病史不清,給醫(yī)生的診斷、搶救帶來了一定的困難。往往涉及多專業(yè)多學(xué)科知識, 對昏迷患者早期診斷處理水映一個醫(yī)院急診科的水平。本科自2008年1月至2009年1月收治85例昏迷患者,現(xiàn)將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年1月至2009年12月收治85例昏迷患者。昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcoma scale,GCS) 昏迷評分為3~8分確診為昏迷患者。均按患者家屬或目擊者提供的病史、臨床癥狀和體征。采取初步分類診斷、搶救并結(jié)合急診輔助檢查結(jié)果進行確診。85例昏迷患者中,男52例,女33例,其中“120”出診接回病例53例;本組患者年齡22~40歲者32例,該年齡段昏迷原因多系中毒。60~80歲者53例,該年齡段大多數(shù)是因基礎(chǔ)疾病所致昏迷。此兩個年齡段患者明顯高于其他年齡段。排除疾病:精神抑郁狀態(tài)或癔病性假性昏迷;暈厥:僅有知暫意識喪失,突然發(fā)作,在短時間內(nèi)迅速恢復(fù),少有后遺癥。

1.2 診斷方法 詳細(xì)詢問送診人員昏迷患者病史及誘發(fā)因素;迅速判斷患者是否昏迷,確定昏迷狀態(tài);在短時間內(nèi)給予吸氧、開放靜脈通道及監(jiān)測生命體征;詳細(xì)系統(tǒng)體格檢查,根據(jù)臨床癥狀及體征、進行必要的實驗室檢查如血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功電解質(zhì),心肌酶、心電圖、X線、CT等檢查,進一步明確診斷。所有檢查均與搶救措施同步進行,并力求在最短時間內(nèi)完成,為患者搶救贏得時間。

1.3 昏迷的早期處理 盡可能地在短時間內(nèi)進行病因診斷給予吸氧、補液、擴容、保持呼吸道通暢,依據(jù)患者病史及臨床分類實施搶救,對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導(dǎo)瀉,應(yīng)用特效解毒劑;急性腦血管患者應(yīng)在腦CT、MRI檢查的同時,立即進行脫水治療降低腦內(nèi)壓并應(yīng)用保護腦細(xì)胞藥物;糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒予以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水;肺性腦病予以抗感染、肺腦合劑、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。低血糖昏迷予靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40 ml;心源性昏迷患者急查心電圖,對于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝臨時起搏器,惡性心律失常者在藥物復(fù)律的同時,必要時給予同步直流電復(fù)律;在昏迷患者的基礎(chǔ)治療中,筆者常使用納洛酮,常用量0.4~0.8 mg靜脈滴注,5~10 min可重復(fù)使用,直至預(yù)期效果。所有患者都予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢,有呼吸衰竭者予氣管插管機械通氣,出現(xiàn)呼吸心跳停止予心肺復(fù)蘇術(shù),同時給予對癥治療等綜合搶救,搶救成功后,待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU或各專科病室進一步治療。

2 結(jié)果

本組85例昏迷患者經(jīng)搶救治療,75例搶救成功,成功率為86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。

3 討論

3.1 昏迷的診斷 昏迷在急診科較常見,昏迷是功能的嚴(yán)重障礙,主要是大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)引起意識完全喪失的最終表現(xiàn)。國內(nèi)文獻報告昏迷患者占內(nèi)科急診危重癥觀察搶救中的15%。引起昏迷的病因眾多,腦部的原發(fā)性病變或顱外的疾病直接或間接導(dǎo)致大腦半球或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能損害或破壞;或全身其他系統(tǒng)病變繼發(fā)代謝、中毒因素而致的神經(jīng)遞質(zhì)異常,神經(jīng)細(xì)胞功能抑制等原因均可導(dǎo)致昏迷。對昏迷患者必須迅速正確做出診斷,分秒必爭的搶救和處理。由于引起昏迷的病因不同,須通過詳細(xì)詢問病史,了解昏迷發(fā)生的經(jīng)過,進行全面體檢和必要的實驗室檢查,才能得出正確的診斷。

3.2 昏迷的處理原則 加強對昏迷患者的認(rèn)識,抓住疾病的本質(zhì),處理關(guān)鍵問題。急診醫(yī)生在接診昏迷患者時,既要考慮常見病也要考慮少見病。在取得全面病史、正確診斷前就應(yīng)迅速完成對患者的早期處理,以防止有害因素繼續(xù)危及生命。急診中首先須通過詢問病史、行CT和實驗室等檢查確定昏迷是結(jié)構(gòu)性腦部病變還是彌漫性腦病。因為結(jié)構(gòu)性腦部病變,要掌握好適應(yīng)證,如腦出血,基底節(jié)區(qū)、腦葉出血>30 ml,丘腦、小腦出血>10 ml,可通過外科干預(yù)得到搶救,意識障礙逐漸加重者,可手術(shù)治療。彌漫性腦病患者內(nèi)科治療應(yīng)強調(diào)如下幾點:中毒患者要徹底洗胃,包括心肺復(fù)蘇后或者需要機械通氣輔助或控制呼吸的患者,盡快徹底洗胃;保持呼吸道通暢,必要時氣管切開、氣管插管并行機械輔助呼吸;密切觀察生命體征,運用監(jiān)護儀監(jiān)測,定期測定血糖、肝、腎功能和電解質(zhì),并隨時調(diào)整治療;預(yù)防治療感染;保持水、電解質(zhì)平衡,確保能量供應(yīng)。

3.3 死亡原因 病變本身抑制呼吸中樞或呼吸道分泌物增多、不易排出,產(chǎn)生呼吸道梗阻而造成中樞或周圍性呼吸衰竭;患者抵抗力差,引起繼發(fā)性感染;不能進食導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、能量代謝障礙;下丘腦功能障礙產(chǎn)生消化道出血。

4 小結(jié)

綜上所述,無論何種病因引起的昏迷,常提示后果嚴(yán)重,臨床醫(yī)師須加強對昏迷的認(rèn)識與處理,只有予上述的最早處理,病情穩(wěn)定后才能轉(zhuǎn)專科病房進一步治療。總之,迅速診斷,及時有效的處理,才能明顯降低病死率,提高搶救成功率。

參 考 文 獻

[1] 蔡春.Glasgow昏迷計分與智殘評分在腦復(fù)蘇監(jiān)測中的聯(lián)合應(yīng)用.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997,12(2):81-82