序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

based medicine）。

“循證醫(yī)學(xué)”的概念剛剛提出來的時候就已明確，循證醫(yī)學(xué)的目的是要解決臨床問題。因此，最初循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點是對某一特定的臨床問題尋找和發(fā)現(xiàn)最佳的定量研究的客觀證據(jù)，用于解決該臨床問題［1］。這一早期的聚焦點旨在弱化“將直覺、未經(jīng)系統(tǒng)整理的臨床經(jīng)驗和病理生理學(xué)原理作為臨床決策的足夠基礎(chǔ)”，強調(diào)“檢查來自臨床研究的證據(jù)”。以后的版本則強調(diào)，單有臨床證據(jù)永遠也不足以作出正確的臨床決策：臨床證據(jù)本身很少告訴我們對面臨的某一具體病人應(yīng)當怎么做，它們只是提供了有用的信息，使我們能作出更符合這些信息的決策。因此，更新后的循證醫(yī)學(xué)概念是，臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人的情況不斷尋找和評價臨床證據(jù)，然后對該個體病人治療后可能的得益與風(fēng)險、費用和伴隨的各種不便進行權(quán)衡，結(jié)合病人本身的價值和意愿，作出可行的臨床決策［2］。

因此，對病人進行治療之前，醫(yī)生首先要充分了解目前有哪些可供治療的手段，從疾病的機制、治療手段是否合理、已有的臨床證據(jù)是否已經(jīng)證實了這些治療的有效性和安全性來進行選擇，信守的原則是“讓病人得到目前為止所能得到的、經(jīng)過驗證所能得到的最有效治療，不給予病人無益甚至有害的治療”。在此基礎(chǔ)上結(jié)合病人的個體病情和和治療需求作出臨床決策。以慢性心血管病中的穩(wěn)定型心絞痛為例，雖然對重度心絞痛和左主干病變、三支血管病變病人，血管重建［冠脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）］可以改善心絞痛的癥狀和預(yù)后，但對輕中度穩(wěn)定型心絞痛病人，尚無優(yōu)于藥物治療的臨床證據(jù)。現(xiàn)行臨床指南中推薦的三類一線藥物（硝酸酯、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑）可以有效地緩解和預(yù)防心絞痛，應(yīng)當首先考慮。對療效不滿意、有禁忌證，以及不能耐受這些西藥的病人選用安全有效的中藥治療，符合我國病人的意愿，也符合循證醫(yī)學(xué)原則。我國的臨床實踐證明，不少這類病人使用中成藥作為輔助治療取得一定效果，并且樂于接受，依從性好。而用于改善這些病人的預(yù)后（預(yù)防心肌梗死、心血管死亡等事件），抗血小板和他汀類穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的治療有較多臨床試驗證據(jù)，應(yīng)當首先推薦使用，對于一些有禁忌證和不能耐受的病人，正在積累中藥的臨床試驗證據(jù)，應(yīng)當?shù)玫矫鞔_的結(jié)論，被多個臨床試驗證實后再可推廣。

中西醫(yī)學(xué)并存是我國的客觀現(xiàn)實，兩者優(yōu)勢互補的結(jié)合是正確的方向。而在具體的做法上還有許多問題有待探討。例如，許多一線醫(yī)師使用的中成藥雖然是經(jīng)國家批準的，但在藥品質(zhì)量、藥理機制、臨床證據(jù)上還有不少欠缺，亟需補充。新的中成藥以它們?yōu)閷φ账庪y以立證，缺少安慰劑對照和量效關(guān)系研究，安全性監(jiān)測不足，等等。我們在2010年發(fā)表《關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床試驗的若干問題》［3］，提請有關(guān)各方對臨床試驗規(guī)范的重視，已經(jīng)得到許多臨床醫(yī)師、研究者和研究申辦者的認同，并在付諸實施中。

最后，也要看到臨床證據(jù)有它的局限性。根據(jù)GCP原則，臨床試驗的科學(xué)性和對受試者的保護是兩大要素，沒有十全十美的臨床試驗，也沒有放之四海而皆準的臨床試驗結(jié)果，再好的臨床證據(jù)也只是醫(yī)師治病的依據(jù)而不是可以照搬的菜譜。同樣，基于臨床證據(jù)而作出的診療指南和專家共識也不是可以照搬不誤的教條。臨床醫(yī)師必須有熟練的技能，以認真負責(zé)的態(tài)度對病人的病情有全面深入的了解，才能正確運用指南，達到給病人最佳治療的目的。

總之，中西醫(yī)結(jié)合并不是一件固定模式的工作，在臨床實踐中更不能照葫蘆畫瓢。以人為本，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，將規(guī)范化治療和病人的個體特點相結(jié)合，以改善病人癥狀和預(yù)后為最終目的，是我們目前和今后努力的方向。

參考文獻：

［1］ Sackett DL.Evidence

based medicine is the conscientious and judicious use of current best evidence from clinical care research in the management of individual patients［J］.BMJ,1996,312：71.

［2］ Haynes RB.Evidence

篇(2)

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進行評估，并對疾患病機轉(zhuǎn)歸進行推斷?；诖?，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻，對不少疾患的療效評價均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實踐評價，多數(shù)側(cè)重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關(guān)臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實踐的導(dǎo)向，也是其進一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實踐從群體層次進行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗研究。從設(shè)計方法層面，強調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標層面，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認標準進行辨證吸納，兼合患者報告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)進一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對臨床疾患進行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個國家級的臨床研究設(shè)計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級DME學(xué)術(shù)研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團隊，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當時國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學(xué)會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進一步在發(fā)展中促進優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當前的臨床研究成果，促進了中醫(yī)臨床實踐的現(xiàn)代化發(fā)展進程。近年的普遍共識認為，中醫(yī)臨床實踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等。基于此，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐過程中運用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據(jù)、倫理、社會效應(yīng)等多層維進行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當前臨床醫(yī)學(xué)與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結(jié)果提示存有相當大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對決策效應(yīng)及評價能力進行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進行分級，且與中醫(yī)臨床實踐證據(jù)推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗。可什么是中醫(yī)實踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統(tǒng)計學(xué)原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應(yīng)值進行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實踐聲稱結(jié)果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當前既存的觀點多數(shù)想當然的認為，應(yīng)該大力推進中醫(yī)臨床實踐循證研究的進程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認為，中醫(yī)臨床實踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻發(fā)表偏倚、經(jīng)費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗、商業(yè)利潤導(dǎo)向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻進行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續(xù)擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔茫蛟S并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對中醫(yī)臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會效應(yīng)還包括：中醫(yī)實踐循證研究可能會導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對當前中醫(yī)臨床實踐及證據(jù)不確定性進行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識隨處可見之處，卻缺乏知識的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補或減少此類不完善之處。然而，這是一個值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當中醫(yī)臨床實踐亟需為診療抉擇提供參考時，或許當前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達成一致；此類情況下則有待對循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進行整合評估以作進一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實踐中，常存在某些結(jié)局指標其測量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖?，相關(guān)結(jié)局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對此情況多數(shù)并不能進行有效的解釋或協(xié)調(diào)?；谘C醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當然，這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當前尚需作進一步細化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價值“中性”層面，往往給人一種錯覺的感性認識，即通過循證研究系列步驟的嚴格評價，中醫(yī)臨床實踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻，通常被視為“事實”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當前對發(fā)表文獻，存有相當大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴謹?shù)奈墨I評價工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價值理念通常僅存在于患者層面（如患者價值取向等），并試圖結(jié)合于一個基于證據(jù)、可看似與價值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實本身包含著主觀臆測（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言，這過程與“價值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當或不存疑惑。對于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認為，這在當前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評估。這過程需要對中醫(yī)臨床實踐的不確定性效應(yīng)作進一步闡述；同時也需要時間、資源、政策等多方位整合，以對那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價值理念進行針對性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實踐行為。

篇(3)

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；實踐教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02

循證醫(yī)學(xué)是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據(jù)；（3）找出當前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結(jié)果。

一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性

站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評價分析這些證據(jù)，最后利用評價結(jié)果來指導(dǎo)臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習(xí)和臨床實習(xí)。臨床實踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調(diào)動個體的求新和創(chuàng)新意識，具有挑戰(zhàn)性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習(xí)及實習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。

很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達國家的臨床醫(yī)生、護士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實施步驟，那么當學(xué)生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？

二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)的重要性

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進。

將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。

三、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法

在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：

1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。

2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動查詢閱讀文獻，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識，主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻，怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。

4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據(jù)；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進行總結(jié)分析。（5）后效評價，每個小組推選學(xué)生代表匯報，最后教師進行歸納總結(jié)。

5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中，帶教老師進一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準確并恰當?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。

6.每月進行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻，學(xué)會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學(xué)期結(jié)束時進行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進行調(diào)查及信息反饋。

綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實踐為主的教學(xué)氛圍，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。

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篇(4)

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢。

1 循證醫(yī)學(xué)對口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，聽取專家的意見、結(jié)合教科書或權(quán)威參考書籍的觀點處理病例。由此培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對口腔臨床知識的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動地接受現(xiàn)成知識和死板的記憶過程，對問題不會質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒有積極性、主動性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問，檢索和評價相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻；③嚴格的文獻評價；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補充完善。治療性試驗證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果，可靠性次之；三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵學(xué)習(xí)者善于從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結(jié)論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者?？谇会t(yī)學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無力［3］?？谇会t(yī)學(xué)實踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)?？谇会t(yī)師應(yīng)自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽為“21世紀的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點，它提出了一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評價”的全過程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學(xué)生學(xué)會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫(yī)學(xué)文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動者，由接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對學(xué)生的思維方式、動手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學(xué)生是實踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上，要學(xué)會利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結(jié)合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環(huán)境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實施所需的醫(yī)學(xué)文獻資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實施，學(xué)校要創(chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫如Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫如Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實踐，對臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認識，同時還應(yīng)具備扎實的英語基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。對臨床實習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評價醫(yī)學(xué)文獻，特別要學(xué)會文獻檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對臨床實習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)問題，運用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實踐面臨的問題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進一步發(fā)展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過多看重經(jīng)濟效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動作用。

參考文獻

［1］ 王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2001：5-6.

［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.

篇(5)

【關(guān)鍵詞】循證護理；中醫(yī)護理；辨證施護

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循證護理的概念與中醫(yī)辨證施護的概念的區(qū)別

1.1 循證護理即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，并用實證對病人實施最佳的護理措施。它包含了3個基本要素：①證據(jù)；② 護士的技能③病人的實際情況。 這三個要要素相互聯(lián)系、相互影響。

1.2 中醫(yī)治病強調(diào)人體是有機的整體和人與自然界的統(tǒng)一性，“辨證論治”是中醫(yī)精神實質(zhì)，“辨證施護”則是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據(jù)，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。

辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯(lián)系和不可分割的兩個方面，又是理論聯(lián)系實際的具體體現(xiàn)。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關(guān)系，是中醫(yī)護理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護理的基本原則。

中醫(yī)辨證施護是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維過程，施護就是根據(jù)辨證的結(jié)果來制定相應(yīng)的護理原則和措施，以體現(xiàn)整體觀念和辨證施護相結(jié)合。辨證施護注重三因護理及同病異護，異病同護，注重人、病、證三者之間的關(guān)系，中醫(yī)的辨證施護講究辨證求因即以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)的方法。

2 循證護理與中醫(yī)辨證施護的關(guān)系

循證護理與中醫(yī)辨證施護在基本觀念和護理特點上都有著相通之處。循證護理以“證據(jù)”為原則，以“證據(jù)”為護理依據(jù)。提出問題，尋求證據(jù)、制定并實施措施，其核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。循證護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發(fā)，尋求證據(jù)，制定護理計劃與護理措施。

中醫(yī)的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫(yī)護理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機的整體。其二注重人與自然界的關(guān)系。中醫(yī)辨證施護則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護理依據(jù)。辨證的結(jié)果即作為中醫(yī)治療和護理的理論依據(jù)，是臨床確定護理計劃，實施護理措施的依據(jù)。中醫(yī)護理注重同病異護和異病同護及正護與反護但不著眼于病的異同，而是著眼于病機和癥狀不同 相同的病機或證可采用基本相同的護理方法。不同的病機或證要采用不同的護理措施。所謂“證同護亦同、證異護亦異”，實質(zhì)是由于“證”的概念中包涵著病機在內(nèi)的緣故，這種針對疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法解決的護理方法就是辨證施護。中醫(yī)的辨證施護注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護理重視整體觀，倡導(dǎo)以病人為中心的護理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫(yī)學(xué)的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫(yī)認為人體是一個以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機整體，人與自然環(huán)境和社會環(huán)境也構(gòu)成一個統(tǒng)一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫(yī)辨證施護不可缺少的內(nèi)容。

3 循證護理對中醫(yī)辨證施護的影響

3.1 循證護理使中醫(yī)辨證施護走向科學(xué)化和規(guī)范化，循證護理為臨床護理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護理將護理研究與護理實踐有機的結(jié)合起來，是一種指導(dǎo)臨床實踐的方法學(xué)，是一種科學(xué)評價臨床護理文獻的方法學(xué)，它強調(diào)的是有證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)的“辨證施護”、個體化護理原則與循證護理“從證據(jù)人手”結(jié)合患者的具體情況進行護理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫(yī)“癥”與“癥候”的復(fù)雜性，且中醫(yī)診斷客觀指標較少，主觀經(jīng)驗居多，因此“辨證施護”對護士的要求較高。將循證實踐的方法運用于中醫(yī)護理，有利于中醫(yī)護理對自身理論體系的不斷完善，重視準確運用科學(xué)的證據(jù)去管理臨床實踐活動，通過臨床實踐辨證護理干預(yù)效果，為臨床人員實施中醫(yī)技能操作提供科學(xué)的理論證據(jù)，從而加快中醫(yī)護理，工作科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的進程。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的深入研究，近年來詢證護理悄然興起并迅速發(fā)展，是護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢，中醫(yī)護理的形成與發(fā)展與現(xiàn)代護理的發(fā)展走過了相似的歷程，在臨床護理過程中積累了豐富的經(jīng)驗，稱為護理學(xué)不可缺少的重要組成部分。

3.2 循證護理有利于中醫(yī)護理實踐模式的轉(zhuǎn)變當前，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提倡對病人診治決策應(yīng)結(jié)合當前可得到的最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗及病人的意愿進行取舍，這是循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫(yī)學(xué)不同于以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實踐，它更強調(diào)利用發(fā)表的文獻證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進行嚴格分級，提供指導(dǎo)對醫(yī)學(xué)文獻評價分級的實踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護理也使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護理模式轉(zhuǎn)變。 6中醫(yī)護理模式的核心是辨證施護，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，傳統(tǒng)的“辨證施護”作為方法淪欠全面，因為當今醫(yī)療護理要面對的是“人”而非“證”，如果直接用來進行中醫(yī)護理實踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對“辨證施護”進行創(chuàng)新性繼承。這就要求臨床護士應(yīng)在仔細采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實踐解決需要鰓決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行系統(tǒng)評價，將最適宜的治療與護理方法服務(wù)于每一個具體的病人。循證護理給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施護的內(nèi)容賦予現(xiàn)代內(nèi)涵，并以臨床實踐為準繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護工作體系，形成新的中醫(yī)護理實踐模式，使新模式成為真正指導(dǎo)臨床實踐的實用模式。

篇(6)

1循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)在仔細采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務(wù)。

2循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1循證醫(yī)學(xué)的必要性隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學(xué),有許多新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用,才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應(yīng)用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應(yīng)用,例如利多卡因預(yù)防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應(yīng)用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結(jié)果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應(yīng)對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應(yīng)。

2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo),卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時間查尋:第一,有人統(tǒng)計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領(lǐng)域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業(yè)后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應(yīng)用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學(xué)的東西不一定在繼續(xù)項目中學(xué)到。第三個原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學(xué)有助于培養(yǎng)當代醫(yī)生通過不同的臨床學(xué)習(xí)方法,自己進行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,如目前已出版的《循證心臟病學(xué)》、《循證胃腸病和肝病學(xué)》等著作,以及《循證醫(yī)學(xué)雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應(yīng)用。

3循證醫(yī)學(xué)實施的步驟

主要包括三個方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應(yīng)用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:

3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎(chǔ)上,如何選擇診斷試驗并解釋其結(jié)果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預(yù)后:如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預(yù)防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫(yī)療技術(shù),進行更好、更有效的臨床實踐。

3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關(guān)問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關(guān)的最好證據(jù)。

3.3評價證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據(jù)性質(zhì)分為4個等級:A級:設(shè)計良好的隨機對照試驗;B級:設(shè)計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。

3.4在臨床上實施這些有用的結(jié)果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對處理自己的病人有無幫助。

3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。

4循證醫(yī)學(xué)的局限性[5,6]

循證醫(yī)學(xué)的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結(jié)果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗選擇的是病情相對穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結(jié)果不加限定的在同一類病人中推廣應(yīng)用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預(yù)手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規(guī)模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫(yī)療實踐中診治每一個具體病人仍需醫(yī)務(wù)人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風(fēng)險比,確定治療方案,并在長期醫(yī)療實踐中不斷積累經(jīng)驗。積極推廣普及循證醫(yī)學(xué)的概念,積極參與國際大規(guī)模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關(guān)鍵,將循證醫(yī)學(xué)的模式和重要臨床試驗的結(jié)果及時介紹給我國廣大?？坪腿漆t(yī)生,對于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級秘書網(wǎng)

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篇(7)

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應(yīng)當設(shè)計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復(fù)性評價［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗?zāi)康氖窃u價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學(xué)、文獻評價方法學(xué)、臨床研究設(shè)計方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進循證醫(yī)學(xué)的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學(xué)實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學(xué)證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學(xué)識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻檢索學(xué)會對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會了尋找證據(jù)，并且學(xué)會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對應(yīng)性和契合點;第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。