時間：2022-08-06 04:47:46
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摘要：隨著新醫改政策的實施，公立醫院迎來了前所未有的機遇和挑戰。內部審計作為醫院管理系統的核心環節，將處于越來越重要的地位。本文對內部審計定義和作用進行了概述，并針對醫院內部審計中普遍存在的一些問題，提出相應的對策。
關鍵詞：醫院 內部審計 問題 對策
隨著新醫改政策的實施，公立醫院迎來了前所未有的機遇和挑戰，要在新環境下獲得競爭優勢，必須重新審視自身，改善內部管理機制，不斷強化其核心競爭力，才能在日益激烈的醫療市場獲得持續穩定的發展。內部審計作為醫院管理系統的“保健醫生”，將處于越來越重要的地位。
一、內部審計概述
（一）內部審計定義
國際內部審計師協會于2002年賦予內部審計新定義，即內部審計是為增加組織價值，改善組織經營而進行的獨立、客觀的保證和咨詢活動。它通過系統的、科學的方法來評價和改善風險管理、內部控制以及治理的有效性、從而幫助組織實現自身的目標。我國內部審計協會則定義內部審計為“指導組織內部的一種獨立客觀的監督和評價活動，它通過審查和評價經營活動及內部控制的適當性、合法性和有效性來促進組織目標的實現”。由些可見，內部審計的定義國內外差異不大，其目的都是為了促使組織目標的實現，強調具有獨立性和客觀性，其職能上略有不同，國內內審采納了其監督評價職能，未采納咨詢職能。修訂的《衛生系統內部審計工作規定》對衛生系統內部審計定義為“衛生系統內部機構和審計人員對本單位及所屬機構的財務收支、經濟活動的真實、合法性進行獨立監督審核的行為”。
（二）內部審計作用
醫院內部審計有助于強化醫院內部控制、改善醫院風險管理、完善醫院治理結構，促進醫院目標的實現。內部審計不同于外部審計，是醫院內部相對獨立的一種評價活動。通過常規審計，對財務收支及有關經濟活動進行監督，可以強化醫院領導和職工的法制觀念，嚴肅財經紀律，促進醫院合法進行醫療業務活動。通過內部審計，可以對內部控制系統的健全性、有效性進行測試，發現內部控制系統的薄弱環節，提出改進建議，對促進醫院完善內部控制，形成內部權責分明、相互制約的健康機制，提高整體管理素質和管理水平。
二、醫院內部審計工作中普遍存在的問題
（一）內部審計法規不夠健全
目前國家對醫院內部審計的規定，只有由中華人民共和國衛生部頒布的《衛生系統內部審計工作規定》，規定包涵了醫院內部審計原則性的規定，缺乏可操作性的執行細則，這種法規的滯后性，讓內審人員工作感覺無章可循，開展工作沒有統一業務質量衡量標準，只憑主觀經驗，難以得到領導的重視，難以得到相關部門的認可和配合，出具的審計報告更缺乏權威性和約束性。
（二）內部審計的獨立性不夠
獨立性是內部審計的靈魂，是本質特征。目前，公立醫院只有部分設立了獨立的審計機構，相當一部分未設立獨立的審計機構。設立獨立審計機構往往歸屬于財務科或醫院紀檢部門。醫院內審工作內容之一是財務審計，歸屬于財務科的內審機構獨立性太差，可謂先天不足，難以保證審計質量。紀檢部門的工作任務職能和內部審計有天攘之別，其工作對象更側重于人，歸屬于紀檢部門的內部審計也較難開展工作。另外還有些醫院沒有名義上獨立的內審機構，只設了專職審計員，內部審計小組，所謂專職也只是掛名，實際還兼職財務工作。內審只是為了應付各種檢查，保證檢查不失分。內審工作缺失獨立性，權威性更無從談起，不能實現對經濟行為和經濟活動的有效監督。
（三）內審人員職業素質不高
隨著醫院內部審計工作日趨重要，對內審人員的的職業素質要求也越來越高。要求內審人員要有較高的職業道德、過硬的業務能力、過人的溝通能力和撰稿能力。目前大多數醫院未引進審計專業的高等院校畢業生，內審人員均從財務崗位改行而來，這些人員從事審計工作后，往往審計視野較窄，思維模式未脫離財務模式，缺乏從廣度上深度上發現問題和分析問題的能力。并且內審人員總體年紀偏大，對日益信息電子化的審計行業顯得力不從心。溝通能力也較弱，內部審計工作的很多工作都需要通過溝通來完成，溝通能力是很重要的能力，它是有效開展審計工作的保證。大多數審計人員撰稿能力也弱，審計過程尚可，但撰稿能力差，審計報告質量不能保證，也使審計成果大打折扣。
（四）審計內容太過單一
從審計定義中理解，內部審計內容應包括財務審計、經營審計、專項審計等。而目前醫院開展的只是部分財務審計。每年的內審工作計劃往往是對幾個分支機構的財務審計，如醫院內部的食堂、基建等二級科室賬進行年度審計，專項審計往往配合財政的小金庫檢查先行開展內審工作，對經營審計這塊大多沒有涉及。內審人員將大部份精力用于會計信息的真實性、合法性的查證與監督上，對審計項目的合理性、有效性沒有深入分析。大多數醫院內部審計機構對預決算的執行、領導任期經濟責任、專項經費的管理和使用、經濟管理和效益情況方面的審計幾乎都不太涉及，這種現象產生歸因于醫院內部審計的定位較低、組織關系未理順、授權不夠等原因。
（五）內審工作成果未及時鞏固
筆者常聽內審工作人員抱怨：內審工作年年做，有誰看，有誰改??！這句話道出了當今醫院內審工作的尷尬境地。審出問題了，也提出改進措施了，但有人改嗎？日趨復雜化的審計流程中，假設審計人員有責任心，也很有能力，發現了有價值的問題，提出了有價值的改進措施，也寫進了審計報告。但明年再審計，發現還是存在老問題。內審工作成果未及時鞏固。筆者認為這是關鍵問題，也是內部審計工作價值所在。
三、加強醫院內部審計工作的對策和建議
（一）健全內審法規
目前醫院內部審計人員可依據的法規有《審計法》、《衛生系統內部審計工作規定》，完善的制度建設對內審工作至關重要。希望衛生主管部門能出臺定位較高的規章和可操作性的審計條例和實施細則，這樣醫院內審工作才能有法可依，進入規范化軌道。首先健全醫院內控制度，內控制度是貫穿醫院經濟網絡的免疫系統，內審人員需全方面審視，審視不相容崗位是否分離，授權是否恰當，牽制制度的執行情況。其次規范審計人員工作，對其工作質量定期考核，與經濟利益掛鉤，提高其工作積極性，多管齊下提高醫院內部審計工作質量。
（二）理順內審組織關系
目前醫院內審組織關系是最不清晰的，沒有獨立性的審計組織，難以發揮它的作用。建議內審機構要真正的獨立，至少列為職能科室，對醫院院長直接負責，或主管局委派到醫院，對主管局負責。這樣的審計機構有獨立性和權威性，才能真正的行使內審機構的職能。
（三）提高內審人員職業素質
不同素質的內審人員，內審工作質量也會有很大區別。因工作的面較大，內審工作人員的職業素質要求也是較高的。首先人品好，內部審計牽涉到經濟網絡的方方面面，要有較高的職業道德，需注意信息的保密。內審人員知識面要廣，學習能力強，不僅要懂財務、懂工程、更要懂管理。還有情商高，溝通能力強，和人打交道，通過有效溝通，才能發現問題，找到解決問題的方法。建議醫院引進審計專業優秀本科生，并加強內審工作人員繼續教育，年年考核，及時更新知識體系，引導內審人員參加國際注冊內部審計師（CIA）的考試，通過考試，擴大知識視野，提高職業素質。
（四）豐富內審工作內容
目前醫院內審工作內容往往局限于財務審計部分，對經營審計和專項審計大部分沒有涉及。從醫院經濟網絡運行情況看，開展經營內部審計和專項內部審計非常必要。經營內部審計也是組織效率審計，全面審計組織運行是否處于良好狀態，及時發現組織處于不佳狀態的節點或需完善的流程，提出審計意見并提出改進方案，提供有價值審計信息給醫院管理者。專項審計是針對某個項目的審計，對組織認為較重要的部門或事項進行的審計。筆者認為專項審計不是補漏洞，而是突出重點的審計，它是內部審計的重要組成部分。
（五）鞏固內審成果，把工作落到實處
所謂審計成果，筆者理解為：審計過程發現了問題，分析了問題，提出了解決問題的方法，這些均體現在審計報告中，審計成果是到底改了多少？目前內審工作大多務虛不務實，導致審計成果大打折扣。相信健全了內審工作組織關系，理順了內審工作組織關系，內審的獨立性權威性大幅提高，內審成果也能體現其價值感。建議把內審改進執行情況納入醫院各科室績效考核體系，定性定量評價，輔以激勵政策，鞏固內部審計成果，把工作真正做到實處。
綜上所述，現階段的醫院內審工作的確還存在著種種問題，隨著醫院業務的迅速發展，也越來越需要內部審計這位“保健醫生”，相信在有關部門的重視下，內審工作會步入規范化軌道，日益完善，發揮它的重要作用。
摘要：在醫療改革的新形勢下，社會資本辦醫放開，醫院競爭加劇，通過建立與公立醫院運營管理相適應的內部審計監督機制，加強醫院內部控制制度建設，有效防范化解經營風險，提升公立醫院自身競爭力。
關鍵詞：公立醫院 內部審計 思考
當前，醫改新政策陸續出臺，公立醫院改革力度持續加大，社會辦醫逐步放開。新形勢新任務迫切要求公立醫院從轉變經營理念入手，加強內部管理，細化完善措施，提升醫院核心競爭力。內部審計機構作為醫院經營管理的重要職能部門，新形勢下其職能不應僅局限于傳統的賬務收支和查錯防弊審計，而應積極向醫院管理領域滲透拓展，堅持并實行以風險管理為導向、以內控評價為核心、以提升效益和競爭力為目標的內部審計新模式。
1.公立醫院內部審計相關概念闡述
1.1內部審計的定義
根據國際內部審計師協會（IIA） 2009年1月修訂的《國際內部審計專業實務框架》，可將內部審計定義為：內部審計是一種獨立客觀的確認和咨詢活動，通過應用系統化、規范化的方法，評價和改善風險管理、控制和治理過程的效果，旨在增加價值和改善組織的運營，幫助組織實現目標。由此可見，現代內部審計已經從監督職能向監督、評價、控制、服務職能轉變，已經從傳統事后查錯的稽查型審計向全過程動態管理的增值型審計轉變。
根據審計署2003年的《關于內部審計工作的規定》中對內部審計的定義，可將醫院內部審計概述為：醫院內部審計機構和人員依據國家財經法律、法規，對醫院內部財務收支和經濟活動的真實性、合法性、效益性，進行獨立監督審核的行為，為醫院經營效率和整體利益服務，維護醫院合法經濟利益不受侵害，實現經濟效益和社會效益最大化的目標。
1.2明確公立醫院內部審計職能
內部審計有助于強化醫院內部控制、對醫院進行風險管理、改善醫院治理結構，促進醫院目標實現。醫院內部審計主要具有審計監督、控制評價、風險管理等方面的職能。
一是審計監督作用。主要對醫院日常財務收支進行監督，對重點部門、重大收支項目等進行監督，對醫院內部管理制度的修訂完善、落實執行情況進行監督，對醫院運行全過程的合法性、有效性進行內部控制。旨在通過審計監督，加強事前、事中控制。
二是控制評價作用。內部審計部門通過對醫院經營管理和財務管理活動的全過程進行審查監控，對發現的問題和缺陷，進行鑒別評價，做出審計結論，有針對性地提出建設性的評價意見和改進建議，為醫院管理層決策提供參考意見，避免重大決策失誤。
三是風險管理作用。隨著醫院經營管理風險的不斷增加，加強風險管理，促進內部控制，完善治理結構已成為醫院管理的重要內容之一。內部審計通過對醫院醫療安全、診療效果、社會效益和經濟效益等風險管理過程有效性的評估評價，提出改進建議，實現內部審計對風險管理的再管理、再控制。
2.突出公立醫院內部審計工作重點
當前形勢下，公立醫院內部審計應緊緊圍繞醫院戰略發展目標，堅持以財務收支審計和內部控制審計為主，以績效評析和風險管理審計為發展方向，促進實現效益與監管雙贏。
2.1加強內部控制評審，完善醫院內部管理
在全面了解醫院內部控制制度建立情況的基礎上，認真審查內控制度的具體內容和執行結果，審查內控制度中的授權批準、職責分工、實物控制等環節是否全面科學，測試控制環節是否健全，各控制點是否得到有效執行。通過對內部控制制度的健全性、符合性、有效性和經濟性等各個方面的審計評價，分析找出薄弱環節，有針對性的提出改進對策。同時，要對醫院的財務收支、投資、預算決算、基建項目、經濟責任等方面進行審計，使內部審計向醫院經營管理的各個環節滲透，實現內部審計全過程、全方位的監督。
2.2加強醫藥購銷和醫療服務審計，降低醫療成本，減輕患者負擔
在醫藥購銷過程中，藥品器械生產經營企業對采購人員財物回扣、醫務人員開方回扣及開單提成等亂象，導致了藥價虛高嚴重，醫院醫療成本增加，同時加重了患者的醫療費用負擔，更加劇了醫患矛盾。因此，醫院內部審計部門應切實加強對醫院藥品、器材采購和醫療服務的審計監督，對采購過程和重點環節的疏漏早發現、早介入，全程監督，降低醫藥采購成本，切實減輕患者看病就醫負擔，從根本上緩解“看病貴”問題。
2.3開展臨床科室績效審計，實現社會效益和經濟效益雙贏
公立醫院改革取消醫院 “以藥補醫”模式后，通過提高醫務人員技術勞務價值、增加純醫務性收入和加大財政投入等渠道進行彌補。醫院內部審計部門要有重點地選取部分臨床科室開展績效審計，采用全成本核算法，對部分醫療項目和單病種進行成本核算，效益分析，在綜合考慮醫療服務特殊性等多種因素的前提下，通過對門急診次均費用水平、住院次均費用水平、病床周轉率、設備檢查陽性率等若干指標的評價分析，客觀衡量科室的績效水平，并針對科室醫療管理中的薄弱環節提出改進建議。把臨床科室經濟管理的重點從傳統的事后算賬轉移到事前預測和事中控制上來，從微觀上促進醫院增值增效，更好地讓利服務于患者。
2.4加強后續跟蹤審計，確保問題整改到位
后續跟蹤審計是鞏固審計成果的一種重要手段。對審計、財政和紀檢監察等部門作出的審計處理決定、審計意見和審計建議，要明確責任人和整改期限，限期反饋落實結果，并定期對落實情況進行跟蹤檢查。審計監督的目的不僅是揭露問題，更重要的是通過審計發現的問題和提出的建議，促進整改提升，并將其轉化為規范醫院內部管理、提高管理效益的實際行動。為此，醫院內部審計部門要加強后續跟蹤審計，促進問題整改落實到位，力求“審計一個項目、規范一類工作”，以更好地保障內審作用的發揮，促進醫院經營管理的不斷完善，推動公立醫院持續健康發展。
3.強化公立醫院內部審計保障措施
3.1要樹立風險導向審計理念
《內部審計具體準則第17號---重要性與審計風險》認為，“本準則所稱的審計風險，是指內部審計人員未能發現被審計單位經營活動及內部控制中存在的重大差異或缺陷而做出不恰當結論的可能性。”對于醫院來說，審計計劃往往與單位最高層的風險戰略聯系在一起，因此，醫院管理層要堅持風險導向，及早從源頭上防范和化解經營風險。內部審計人員應及時做好風險預警、分析、評估和控制，將風險管理貫穿于審計全過程，確保其審計計劃與醫院經營目標相一致。
3.2要提高對內部審計工作重要性的認識
現代審計是融合財務審計與管理審計的綜合審計。首先，醫院管理者要高度重視并提高對內部審計工作重要性的認識，根據有關規定和單位實際情況，設置獨立的內部審計機構，配備合格的專職內審人員，并保證其開展工作的獨立性、穩定性和權威性。其次，應完善內部審計機制，制定便于操作的內審制度，使醫院內部審計工作有章可循、有規可依。第三，內部審計人員作為內部控制、風險管理和評價治理的分析師、管理者，要注重自身專業理論知識的更新，建立一支具有現代知識素養和職業道德水準的內部審計隊伍，以勝任現代內部審計的要求。
3.3要不斷拓展內部審計職能范圍和工作領域
根據現代內部審計理論，內部審計對所審查的活動向組織內成員提供分析、評價、建議和咨詢，幫助他們更有效地履行其職責。隨著醫院對內部審計要求的不斷提高，內審必須擴大自身的審計范圍，履行對醫院經濟工作的綜合監督職能，逐步向效益管理延伸。如開展經濟效益審計，找出經濟活動中存在的主要問題和薄弱環節，把住降低成本、增加效益的具體環節;開展內部控制度審計，評價內控制度的健全性和有效性，幫助醫院完善和健全內部控制度;開展基建工程跟蹤審計，加大對基建工程全過程的控制，節約建設資金，促進醫院加強基建管理;開展投資決策審計，防范醫院投資決策風險;開展大型醫療設備使用效益審計，促進提高設備使用率，確保國有資產保值增值;開展專項審計及審計調查，提出合理化建議等等。通過這些工作的開展，逐步樹立內部審計的地位和威信，更好地為醫院管理發揮好參謀助手作用。
3.4借力信息化手段，有效發揮審計職能
信息化建設是利用現代內部審計的重要技術支撐，要借助醫院信息化管理系統，開展在線實時審計。目前，隨著醫院管理信息化程度的逐步提高，HIS、LIS、會計電算化等計算機信息系統逐步形成，審計人員通過借助計算機審計技術開展在線審計，及時獲得相關信息資料，縮短審計時間，節約審計成本，從而提高審計效率和審計質量，促進審計職能得到有效發揮、審計獨立性得到有效保障。
實踐中我體會到，審計不僅是對單位經濟活動的真實性、合法性進行審核和監督，更重要的是通過審計來促進各項工作的開展，為實現單位經營管理目標保駕護航。醫院內部審計機構要充分發揮防范風險、加強管理和監督評價的職能，更好地為公立醫院可持續發展服務。
摘要：隨著新一輪公立醫院改革的實施與深入，公立醫院在新時期不僅要充分體現出其公益性的一面，還必須迅速的融入市場競爭中，在保持正常的經濟活動的同時必須加強公立醫院的內部審計與自身管理。本文將就目前公立醫院內部審計中存在的現狀進行分析，并找出具體的有效應對措施。
關鍵詞：公立醫院；內部審計；現狀；策略
一、引言
隨著醫療衛生事業改革的不斷深入，醫院肩頭的重任更加艱巨，在社會經濟生活中的作用也越來越重要。醫院的內部控制主要是保證醫院的各項業務正常開展、防范醫療風險、促進和諧醫患關系建立、提高醫院的服務質量、促進醫院發展潛力提升的最佳途徑。在醫院經營活動的各個環節中會存在各種不確定的風險，例如：財政撥付資金的違規使用、醫院自籌資金不能如期歸還、醫院的重大基建項目簽訂的合同不合規等。無論是什么問題都會對醫院的經濟效益造成影響，嚴重的還將使醫院的財務管理陷入危機。內部審計的完善與執行將大大降低醫院經濟活動中風險發生的幾率。再例如：有的公立醫院的內部審計環境差，一般而言，公立醫院的領導都是由上級部門進行行政任命與委派的，這樣的后果就很容易出現院長手中集中了醫院的大部分權力，而各部門的分管領導的權利過小，這并不利于醫院的協調與管理。特別是在應對風險時，院長手中過于集中的權利將加大決策的風險，而一旦出現錯誤后果一定十分嚴重。另外，權利的過分集中也為營私舞弊創造了條件。有的醫院的領導權力過大，在對采購問題上經常論證不足，并未經過相關部門的審批自作主張購進醫療設備。對于醫院的財務人員而言，很多已經意識到領導權力過大帶來的風險，但是出于自身利益的考慮，經常順從領導的安排，按照領導的意圖辦事、弄虛作假、逃稅漏稅、非法轉移資產、會計信息嚴重失真等。
二、完善公立醫院內部審計的有效措施
（一）建立完善的公立醫院內部審計制度，規范內部審計行為
俗話說：沒有規矩不成方圓，制定科學的、完善的、規范的內部審計制度是保證內部審計工作的基本前提。目前大部分公立醫院內部審計制度的發展存在著明顯的滯后性，這主要是由于相關的主管部門在政策與制度的指導方面存在著空白，并沒有為公立醫院內部審計的完善指明具體的工作思路和方向。因此，衛生醫療主管部門應遵照本地的特點指導當地公立醫院建立起內部審計制度，并對公立醫院的機構設置、職業規范、經費保障、獎勵、處罰、內部審計職責與任務等進行明確的規范。另外，內部審計部門在醫院中具有權威性、獨立性特征。因此，各級衛生行政主管部門可以在醫院內部對審計中發現的問題進行專門的警示講座，對于在審計中發現的問題及時進行糾正，為公立醫院內部審計工作營造良好的工作環境。
（二）加強信息化建設，保證醫院內部審計信息的溝通順暢
醫院應根據實際建立醫院財務信息管理系統，負責對醫院的各類財務信息進行確認、收集、整理，并將這些信息在醫院內部各職能部門之間實現共享。讓信息的使用者們積極參與到物資管理、財務管理、采購管理、合同的簽訂管理中來，在降低醫院成本的同時保證醫院工作效率的提升。例如：可以定期或不定期對醫院的重大財務事項召開座談會，共同進行商討、決議，保證信息的公開、透明、共享。
（三）加強風險識別能力，對醫院的經濟活動進行風險評估
隨著新醫改的實施與公立醫院改革的進一步完善，公立醫院的經營權與所有權逐漸分離，醫院的發展環境在不斷地變化中，因此，各公立醫院必須建立起完善的公立醫院風險防范體系，內部審計作為公立醫院內部一項重要的約束機制與手段，已經成為公立醫院風險防范體系中的重要內容。不斷發展的市場經濟、日趨復雜化的醫療運行環境，使得公立醫院所面臨的運行風險不斷增加。公立醫院的盈余能力、可持續經營能力、償債能力等出現了很大的不確定性，任何細微的失誤或錯誤的經濟決策必將導致醫院出現破產、兼并、重組等危機的發生。因此，有效的規避醫院運行中的風險是公立醫院可持續發展的關鍵環節。醫院應加強對其內部經濟活動控制的風險識別、評估、防范，并及時對風險進行有效的監控。例如：醫院可以組織專家對可能產生的風險活動進行評估；對醫院的日常經營中經濟活動帶來的風險的可能性進行評估；醫院可以根據自身的業務實際建立完善的風險預警機制，對發生的風險采取相應的預防措施。
（四）注重績效考核與評估，將內部審計與之掛鉤
公立醫院的績效評估不僅體現在人事部門的效益分配上，更體現在醫院內部審計部門的效益審計上。所謂效益審計主要是針對某一項目資金的效益性、經濟性進行綜合性的評級，并通過審計進一步優化公立醫院的支出結構，從而實現提高醫院支出效益的目的。目前，公立醫院中對績效審計方面開展的相關工作還比較少，但是，績效審計對于醫院的經濟活動而言有十分重要，它將是考核、評價醫院的各項經濟活動的效益性、并為醫院的經濟活動提供最具有科學性、有效性、直接性的手段和工具。
總之，醫院的財務內部審計工作并不是孤立的，而是一項具有很強的系統性、綜合性的工作，它將始終貫穿于醫院工作的各個環節中。因此，建立完善的醫院財務內部審計體系，不僅能夠提高醫院的財務管理水平，更能夠提升醫院的綜合競爭力，使醫院能夠更好的適應市場經濟發展的要求、隨著醫療體制改革的不斷深入，我們堅信，醫院的內審工作將逐漸實現與國際的對接，并向著科學化、規范化、法制化的方向發展。
（作者單位：奉化市衛生局）
摘 要：隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，公立醫院經營活動或者說形式也日益多樣化且復雜化。由此公立醫院在經費核算等諸多方面出現了一些不可避免的問題，這些問題關乎公立醫院的長遠發展，其重要性不言而喻。本文就公立醫院目前內部審計問題為核心，試圖探尋解決這些問題的方法。
關鍵詞：風險導向 公立醫院 審計
內部審計作為公立醫院內部自我約束機制的重要組成部分，已經愈來愈引起公眾及管理者的重視?？偟膩碚f，內部審計具有監督、評價、控制和服務四種主要職能。現實需要公立醫院管理者不僅理清內部審計的重要性，還需面對風險導向下公立醫院將會遇到的審計方面的問題并找到合理有效的解決策略和方法。
一、 公立醫院內部審計問題的現狀
1、 公立醫院管理者缺乏認識，對內部審計的重視不夠
公立醫院作為尋常百姓治病求方的醫療機構，承擔著為百姓提供醫療服務的重責，其內部審計尤為重要。在我國雖然醫療技術有著迅猛的發展，但支撐公立醫院運轉的內部審計卻有諸多弊端。從管理者的層面來看，可歸結為管理者對內部審計重要性缺乏深刻認識。從嚴格意義上來說，內部審計是一項涉及面廣、政策性強、涉及多方面利益的特殊重要工作，需要組織高層的領導以及下層員工的傾力合作。其中須強調的是在現實的執行情況中沒有突出上行下效的原則，內部審計機構及其內部審計人員沒有實現在主要負責人領導下依照國家法律法規及相關規定來開展審計工作。從根本上來說，這就是負責人領導意識、責任意識的缺失，沒有認清內部審計對公立醫院長遠發展的重要性和必要性。
2、 公立醫院對內部審計機構人員配備不足、器械落后、人員素質有待提高
各司其職，是企業對員工的基本要求，但要真正實現各司其職還需要多方面的配合。首先，公立醫院內部審計是一個相對獨立的機構，它需要配備適當的人員數以便完成相應的工作。其次，公立醫院內部審計是一項復雜化的工作，這就對在內工作的工作人員的素質提出了嚴苛的要求。再者，隨著時代的發展，內部審計所依靠的硬件設施愈來愈高端，這需要公立醫院甚至是國家的撥款或者資金資助等。同時，公立醫院內部審計中工作人員存在工作能力、受教育程度層次不齊的現象，這里并不是要否認這些工作人員，而是針對審計工作人員職業能力培養問題所提出。這種層次不齊的水平無疑會成為影響內部審計效能的一大因素。在硬件設施方面，公立醫院在進行內部審計工作時往往需要依靠科技革命的產物，然而隨著時代的發展，這些憑借物似乎鮮有更新換代。有公立醫院出于節約成本，吝惜在這方面做投資和保險。
3、 內部審計機構缺乏監督與評價機制的約束
公立醫院內部審計作為事業單位的黃金崗位吸引著一代又一代人去競聘，很多人一旦入職就本著隨心所欲的心態過著安逸的生活。在這一機構中甚至還存在著專兼職的內審人員，其中部分人的職業態度不得不令人懷疑且擔憂。此外還存在內部審計機構為了應付上級部門檢查或者等級醫院考核臨時抱佛腳的窘境。
公立醫院作為緊系百姓安危的庇護所，其審計部門不容有失。面對這些困境，無論是公立醫院管理者還是在崗的審計工作人員都應當戰戰兢兢，為順利有效完成相應的工作而盡職盡責。
二、風險導向下內部審計問題解決的策略
開展風險導向下的內部審計，是一種居安思危的科學做法。它以假定的風險為前提和基礎，對內部審計的對象、目標、職能等進行重新定位，推動內部審計正常運作，規避風險。內部審計還有一個重要擔當就是要實現公立醫院有效的內部控制系統，內部系統是實現公立醫院正常運作的保障。
1、以風險為導向，提升公立醫院管理者對內部審計重要性的認識
內部審計已然關乎公立醫院發展大計，公立醫院管理者要盡力將工作集中在對內部審計重要性等方面，以便重新樹立起理順內部審計工作的思想。為提升公立醫院管理者或者內部審計管理者對內部審計重要性的認識，有必要開展系統的理論教育和實踐教育。
2、 提升內部審計人員素質，引進先進器械以促進內部審計工作正常高效進行
風險導向下的內部審計要求公立醫院為其配備合理人數的工作人員，這是出于公立醫院經營規模的宏大、經營業務的復雜以及內部審計業務內容的多樣化等。內部審計工作人員不應當局限于把自己當做會計，而應涉獵多方面，如工程、器械、計算機、法律等專業。既要熟悉本職工作的內容，還要熟悉該機構和單位財務制度及其相關法律法規，甚至還要掌握單位的各種業務。只有這樣才能對本單位的資金運轉狀況進行全方位的跟蹤和監督，最大限度的發揮了資金的使用效益，確保內審工作的質量。內部審計這一神圣職業需要知識面寬廣的復合型人才，為此，內部審計人員當加強學習，要重視與內部審計相關的法律法規、政策制度等等，以便跟上時代對這一行業人才的要求。
3、 確立監督、評價機制，發揮公立醫院全員監督、評價職能
消解內部審計工作人員捧著金飯碗工作的落后思想，確立監督及評價機制。平等社會中透明的制度是百姓所希望的，內部審計作為公立醫院的重要組成部分，雖然不是人人可看可知。但就作為公立醫院的并行的其他部門當是有資格的，這些部門可進行績效評比，相互監督相互評價。此外在內部審計這一機構中，工作人員可以進行相互評價、相互監督，由此在工作中形成一種積極向上、你追我趕的態勢?？傊?，內部審計的職責應當是為醫院決策、經濟管理服務、促進醫院健康有序發展。
審計工作的紛繁復雜使其遭遇各種各樣的風險，內審人員若能建立起風險導向下內審問題及其策略的方案，勢必能省時省力。實踐證明，風險導向下的審計有利于提高審計效率，能為醫院增加價值，更有效的實現資源的合理分配，還能提高管理者的決策能力、解決問題的能力等等。
[摘 要] 在對公立醫院內部審計職能的定位厘清的基礎上，深入分析了制約公立醫院內部審計發展的因素，最后提出了完善和優化公立醫院內部審計發展的措施。
[關鍵詞] 公立醫院；內部審計；優化
1 公立醫院內部審計職能的定位
公立醫院是由國家投資舉辦的，不以營利為目的醫院。原衛生部頒布的《衛生系統內部審計工作規定》中明確要求二級乙等以上醫院應設置獨立的與本單位財務機構相同級別的內部審計機構。2006年修訂的《衛生系統內部審計工作規定》要求年收入3 000萬元以上或擁有300張病床以上的醫療機構，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。
在當前新醫改積極推進、多元化辦醫格局的宏觀環境下，很多公立醫院采取集團化運作，出現跨醫院間的科研項目、醫療項目、醫院管理的合作等新模式，這對公立醫院自身內部運行機制與管理體制提出了更高的要求。完善治理結構、強化內部控制、加強風險管理，已成為公立醫院內部管理的重要內容，公立醫院必須不斷完善其管理系統，才能有效控制資源，持續良好發展。內部審計作為公立醫院自身約束機制的重要組成部分，要適應醫院內部管理與運行的新變化和新要求，不斷進行適合醫院特點、文化的內部審計模式的探索。
2 制約公立醫院內部審計發展的因素
2.1 內部審計機構缺乏獨立性
內部審計機構在公立醫院所處的地位決定了內部審計機構的獨立性具有相對性和局限性。一般情況下，醫院的內部審計所屬管轄級別越高，獨立性越高?，F行公立醫院審計科已經實現獨立部門設置，但是在管轄上，審計科一般歸屬總會計師或者分管副院長管理，制約了內部審計的獨立性。內部審計人員的切身利益又直接受上級領導控制，由于上級領導人為授權，形成決策、執行、監督職能作為審計事項的指導于一身，導致自己決策、自己執行和自己監督自己的不合理現象。由于被審計科室是內部審計人員所在醫院的組成部分，客觀上造成了內部審計工作為醫院利益服務的依附性，大大降低了內部審計的獨立。
2.2 內部審計制度不健全
內部審計的職責主要是按照國家法律法規及醫院的規章制度，監督和檢查醫院的經濟活動及經營管理。目前內部審計依據的是《審計署關于內部審計工作的規定》與《衛生系統內部審計工作規定》，缺乏具有可操作性的配套指導措施。內審人員處理日益復雜的具體業務時，沒有操作性和指導性都實用的依據，不僅造成醫院內部審計人員在審計工作時顯得無章可循，出具的審計意見和審計建議也缺少法律的強制性，實施力度不高，最終的結果就是審計風險加大，審計質量不高。此外，部分公立醫院執行內部審計時，其他部門積極性不夠，內部審計機構可有可無的片面看法還大量存在，導致內部審計組織不穩定，沒有團隊的質量保證，影響了發揮內部審計的監督作用。
2.3 內部審計的技術手段相對落后
隨著信息化管理方式的普及和深入，對內部審計工作也提出了新的要求，開發信息化的內部審計技術方法是有效滿足現代化內部審計需求的重要措施之一。而當前很多公立醫院內部審計工作還是以事后查賬為主，所使用的審計手段多數還停留在手工查賬階段，審計技術和審計方法過于落后，不能有效解決內部審計工作中遇到的問題。此外，使用傳統的內部審計方法，強調對所有賬項和業務逐筆檢查或抽查，這種方法效率不高。大部分公立醫院沒有采用制度基礎審計、風險導向審計以及統計抽樣審計、沒有完全普及采用計算機輔助審計等先進的技術等。
2.4 內部審計的領域過于單一
大部分公立醫院內部審計領域很單一，主要關注財務收支的真實性和合法性。隨著外部環境的不斷變化以及醫院規模的不斷擴大，業務復雜性的提高，公立醫院經營風險也逐步增加。很多公立醫院忽視了事前和事中監督，并沒有內部審計職能上升到風險管理層面，對于內部審計的要求僅僅是單純監督，控制財務領域的內部審計發揮事后監督作用，沒有抓住主要審計控制點，向風險性控制轉變。大部分公立醫院雖然已經逐步實現電算化發展，但醫院內部審計人員審計業務知識水平和專業技能參差不齊，缺乏審計業務等方面的技能，又對醫院的其他工作內容了解甚少，難以適應醫院內部審計多元化發展的要求。
3 完善和優化公立醫院內部審計發展的措施
3.1 提升內部審計機構的獨立性
內部審計機構的設置直接影響內部審計工作的獨立性，同時也關系到建立審計監督的權威性和審計監督力度的大小。內部審計人員作為獨立部門成員應當不參與醫院的生產經營管理活動，只參與內部審計的評價和建議。在實際的操作中，盡可能避免內部審計人員被臨時抽調擔任一些非審計工作任務，以管理人員的身份參與執行管理工作，或出現臨時調入、調出內部審計人員情況。此外，長期負責對一個部門的審計工作有可能會使審計雙方產生私人感情，或者由于過于熟悉業務而產生疏忽和懈怠，這兩種情況都會影響審計人員獨立、客觀、公正的執行審計任務。因此，還應避免委派人員參與審查自己曾負責的經營管理活動，以保證工作的獨立性，并且定期輪換審計人員崗位，作為制度予以執行，在很大程度上保證審計人員保持其精神、行為上的相對獨立。
3.2 完善優化公立醫院的內部審計制度
公立醫院應明確內部審計的相關規范制度的獨立性，根據自身情況對內部審計制度加以完善，明確內部審計人員的法律責任和權利，制定相關的實施細則和部門內部審計的相關規章制度，使內部審計走向制度化，用制度保障內部審計的獨立性和完整性。只有不斷建設和完善內部審計的制度，內部審計部門才能有法可依，才能發揮其在醫院經濟管理活動中最重要的監督評價職能。
3.3 建立基于風險導向的內部審計模式
公立醫院的外部經營環境和內部環境也在不斷變化，應當在風險管理水平的提高的同時，不斷推進基于風險管理的內部審計模式，使內部審計從強調控制逐漸向關注風險管理。內部審計人員以前普遍采用的是內部控制導向審計方法，這種方法容易使內部審計人員將審計重點偏向于組織的內部控制系統和財務收支情況，而忽視了審計的目標。因此，內部審計應當采取風險導向理念衡量醫院價值，樹立風險理念和意識，構建完善的風險導向型內部審計體系，從審計目標的角度來評價和應對風險，采取各種措施來防范和化解風險，為決策者提供服務，從而推動內部審計向管理方面深層次發展。
3.4 廣泛使用現代審計工具提高審計質量和效率
應當將現代的信息技術應用于公立醫院的內部審計，在內部審計實施過程中，運用網絡動態跟蹤審計會計憑證及其他信息，實現遠程動態審計，創立公立醫院內部審計管理信息化的新模式，這樣可以大大提高內部審計的效率和質量。此外，全部內部審計人員運用現代審計手段，全面地獲得準確、規范的原始數據，進行深層次分析，從而有效地開展審計工作，不斷提高工作效率和審計質量。
3.5 提升審計人員的綜合素質
內部審計是一項高度復雜的業務，需要掌握經濟、會計、管理、審計等各方面的理論知識，也要熟悉醫院財務制度及相關法律法規和各種業務，這樣才能對醫院的運行情況實行全方位的監督。因此要加強公立醫院審計人員自身業務水平的培養和提高，做好政治思想教育、科學文化知識的學習和業務技能的培訓。公立醫院應堅持將內部審計人員的素質培養作為基礎工作，為在職人員的繼續教育學習創造良好的環境，定期對內部審計人員進行后續教育和審計業務專項培訓，學習新知識和新業務，更新知識結構，建立高素質的復合型人才隊伍，為內部審計的發展創造良好的條件。